劉 博，鄭志剛，方 燕

(衢州市人民醫(yī)院眼科，浙江衢州 324000)

檢影驗(yàn)光在圓錐角膜篩查與診斷中的應(yīng)用研究

劉 博，鄭志剛，方 燕

(衢州市人民醫(yī)院眼科，浙江衢州 324000)

［目的］探討分析利用檢影驗(yàn)光在篩查與診斷圓錐角膜中的準(zhǔn)確性。［方法］收集2008年11月—2011年11月期間利用檢影驗(yàn)光觀察瞳孔區(qū)影動(dòng)形態(tài)異常方法診斷為疑似圓錐角膜病例32例53只眼，經(jīng)角膜地形圖儀檢查明確診斷是否相符，并對(duì)診斷不符合病例進(jìn)行分析。［結(jié)果］檢影驗(yàn)光篩查診斷為疑似圓錐角膜32例53只眼中，經(jīng)角膜地形圖儀確診圓錐角膜27例43只眼，不符合5例10只眼，不符合的主要原因?yàn)楦叨冉暸c散光，高度不規(guī)則散光引起的異常檢影影動(dòng)干擾所致。檢影驗(yàn)光未診斷為疑似圓錐角膜的11只眼中，經(jīng)角膜地形圖儀確診圓錐角膜4只眼，不符合的主要原因?yàn)閳A錐角膜病變程度輕，病變位于周邊角膜及散光度數(shù)較低，檢影異常影動(dòng)不明顯。［結(jié)論］在角膜地形圖檢查對(duì)高度近視散光人群普查難以實(shí)現(xiàn)時(shí)，檢影驗(yàn)光中影動(dòng)形態(tài)異常反映了圓錐角膜的主要特征，對(duì)篩查圓錐角膜有較高的診斷價(jià)值。

圓錐角膜/診斷;檢影驗(yàn)光;角膜地形圖

圓錐角膜是一種以角膜的局部錐形擴(kuò)張、高度不規(guī)則近視散光為體征的非炎癥性擴(kuò)張性疾病，可致不同程度的視力損傷，多發(fā)于青少年，常為雙眼相繼發(fā)病。本文對(duì)3年來(lái)經(jīng)檢影驗(yàn)光篩查診斷為疑似圓錐角膜的32例病例進(jìn)行總結(jié)與分析，以期找出經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的篩查診斷方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年11月—2011年11月于衢州市人民醫(yī)院眼視光中心經(jīng)檢影驗(yàn)光篩查診斷為疑似圓錐角膜的病例共32例53只眼，其中雙眼病例21例，單眼病例11例，男18例，女14例，年齡7～33歲，平均20.28歲。患者均經(jīng)裂隙燈及直接檢眼鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯屈光介質(zhì)渾濁及眼底異常，均無(wú)接觸鏡配戴史、無(wú)角膜病史及手術(shù)史，無(wú)圓錐角膜及其他遺傳性眼病的家族史。

1.2 方 法

檢影驗(yàn)光使用蘇州六六YZ24帶狀光檢影鏡，由同一眼視光醫(yī)師完成，＜15歲者用0.25%托吡卡胺散瞳后檢影驗(yàn)光，≥15歲者直接檢影驗(yàn)光，檢影在暗室環(huán)境下觀察瞳孔區(qū)影動(dòng)形態(tài)與屈光度。角膜地形圖檢查：使用日本多美TMS－4型角膜地形圖儀，由同一技師操作完成，每一病例角膜地形圖測(cè)量3次，選擇最佳影像對(duì)角膜地形圖形態(tài)進(jìn)行分析，并使用TMS－4圓錐角膜篩選系統(tǒng)進(jìn)行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

檢影驗(yàn)光篩查診斷疑似圓錐角膜標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢影驗(yàn)光影動(dòng)形態(tài)異常，分為局部和全部影動(dòng)異常。局部異常表現(xiàn)為當(dāng)其它子午線(xiàn)方向光帶影動(dòng)接近中和時(shí)，而某一子午線(xiàn)方向光帶色澤較暗，呈逆動(dòng)、影動(dòng)緩慢，邊界彌散不清，其主要特征為呈剪刀狀或開(kāi)口狀或渦漩樣等不規(guī)則影動(dòng)，難以判斷是否達(dá)到中和影動(dòng)及準(zhǔn)確確定散光度與軸向;全部異常表現(xiàn)為眼底反光色澤暗、黑，影動(dòng)緩慢，當(dāng)眼前放置高度數(shù)負(fù)球鏡時(shí)，所有子午線(xiàn)光帶呈不規(guī)則影動(dòng)，無(wú)法判斷是否中和影動(dòng)和確定屈光度。(2)屈光度異常：高度近視散光(≥2.50 D)，為規(guī)則或不規(guī)則散光。

圓錐角膜診斷參按Rabinowitz等［1］亞臨床期標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜中央屈光度＞46.5 D;(2)角膜上/下平均屈光度差值(I－S值)＞1.26 D;(3)同一患者雙眼角膜屈光度差＞0.92 D。并使用TMS－4型角膜地形圖儀圓錐角膜篩選系統(tǒng)的圓錐角膜嚴(yán)重指數(shù)(Keratoconus Severity Index，KSI)，當(dāng) KSI指數(shù)達(dá)到15%時(shí)，就可能為圓錐角膜;當(dāng)KSI指數(shù)達(dá)到或超過(guò)30%時(shí)，臨床上就將其診斷為圓錐角膜。

2 結(jié)果

2.1 檢影驗(yàn)光與角膜地形圖儀檢查一致情況

檢影驗(yàn)光診斷為疑似圓錐角膜32例53只眼，經(jīng)角膜地形圖儀確診圓錐角膜27例43只眼。疑似單眼病例經(jīng)確診8例;疑似雙眼病例經(jīng)確診雙眼均是者16例，僅單眼是者3例，后者歸入確診病例。見(jiàn)表1、圖1。

2.2 檢影驗(yàn)光與角膜地形圖儀檢查不符合情況

檢影驗(yàn)光診斷為疑似圓錐角膜32例53只眼中，經(jīng)角膜地形圖儀確診不符合5例10只眼，其中包括3例疑似單眼病例、2例疑似雙眼病例和3例僅單眼確診圓錐角膜的疑似雙眼病例。不符合的主要原因?yàn)楦叨冉暸c散光、高度不規(guī)則散光引起的異常檢影影動(dòng)干擾所致。見(jiàn)表2、圖1。

檢影驗(yàn)光未診斷為疑似圓錐角膜11只眼中，經(jīng)角膜地形圖儀確診圓錐角膜4只，不符合的主要原因?yàn)閳A錐角膜病變程度為輕度(2只)、病變位于周邊角膜(2只)及散光度數(shù)較低，致檢影異常影動(dòng)不明顯。見(jiàn)表3。

2.3 檢影驗(yàn)光篩查診斷圓錐角膜的評(píng)價(jià)

以角膜地形圖檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)檢影驗(yàn)光篩查診斷圓錐角膜的價(jià)值。結(jié)果見(jiàn)表4。

3 討論

目前，圓錐角膜的確切診斷主要依靠典型的眼部表現(xiàn)及角膜地形圖檢測(cè)系統(tǒng)。典型的眼部表現(xiàn)為：驗(yàn)光為高度近視散光，檢影呈現(xiàn)“剪刀影”等異常影動(dòng)，裂隙燈顯微鏡下檢查可見(jiàn)角膜光學(xué)切面呈圓錐狀、角膜基質(zhì)薄化、Vogt條紋、Fleischer環(huán)、上皮下瘢痕形成等。早期及輕度圓錐角膜的臨床體征多不明顯，對(duì)其篩查與診斷主要依據(jù)角膜地形圖形態(tài)學(xué)分析，但早期篩查標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)多采用呂帆等［2］提出的圓錐角膜早期診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)中央?yún)^(qū)角膜屈光力＞47 D;(2)角膜中心下方3 mm處屈光力與角膜中心上方3 mm處屈光力的差值＞1.26 D;(3)雙眼角膜中央屈光力差值＞0.96 D;(4)角膜表面不規(guī)則性增加。本文對(duì)圓錐角膜的診斷主要依據(jù)Rabinowitz等亞臨床期標(biāo)準(zhǔn)和TMS－4型角膜地形圖儀圓錐角膜篩選系統(tǒng)進(jìn)行分析，前者診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用更為廣泛和靈敏，后者KSI指數(shù)是由中樞網(wǎng)絡(luò)模型同樹(shù)狀分析組合分析得到的，與圓錐角膜的病程線(xiàn)性相關(guān)。本文主要研究診斷疑似圓錐角膜的檢影驗(yàn)光方法及其特征，與角膜地形圖儀篩查診斷可疑圓錐角膜的標(biāo)準(zhǔn)及概念不同。

角膜是眼屈光系統(tǒng)重要的光學(xué)折射面，其屈光力占整個(gè)眼屈光系統(tǒng)70%左右，故角膜表面的細(xì)微變化可直接影響視力。圓錐角膜的特征主要為角膜失去正常的弧形，中央及旁中央?yún)^(qū)角膜基質(zhì)變薄，呈圓錐形異常突起，最終導(dǎo)致高度散光或角膜瘢痕，從而導(dǎo)致角膜的光學(xué)性能?chē)?yán)重降低，猶如照相機(jī)的鏡頭發(fā)生嚴(yán)重扭曲變形［3］。檢影驗(yàn)光原理為觀察被檢眼眼底視網(wǎng)膜反射光，該反射光通過(guò)眼的各種屈光介質(zhì)時(shí)聚散度發(fā)生改變，以此判斷被檢眼的屈光狀況。所以對(duì)大部分圓錐角膜眼檢影時(shí)，會(huì)觀察到檢影光帶影動(dòng)形態(tài)和屈光度異常，表現(xiàn)為瞳孔區(qū)眼底反光局部或全部影動(dòng)異常和高度近視散光，而小部分圓錐角膜檢影異常影動(dòng)不明顯，本文檢影驗(yàn)光主要依據(jù)以上原理，其靈敏度為91.49%，對(duì)圓錐角膜的檢出率高。

表1 27例確診圓錐角膜的臨床資料Tab 1 The clinical data of 27 patients diagnosed keratoconus

表2 32例53只眼中檢影驗(yàn)光與角膜地形圖儀檢查不符合7眼的臨床資料Tab 2 The clinical data of7 eyeswhich the diagnosis were inconsistent by skiascopie and corneal topography from the 53 eyes of 32 patients

表3 32例檢影驗(yàn)光未診斷為疑似圓錐角膜11只眼中，經(jīng)確診圓錐角膜4只眼的臨床資料Tab 3 The clinical data of4 eyeswere diagnosed keratoconus by corneal topography from the 11 eyes of32 patientswere not diagnosed suspected keratoconus by skiascopie

圖1 3例典型病例的角膜地形圖Fig 1 The corneal topography of3 typical patients

表4 檢影驗(yàn)光篩查診斷圓錐角膜的評(píng)價(jià)Tab 4 Evaluation of skiascopie in screening and diagnosis of Keratoconus

靈敏度=(43/47)×100%=91.49%;特異度 =(7/17)×100%=41.18%;漏診率 =1－靈敏度 =1－91.49%=8.51%;誤診率 =1－ 特異度 =1 －41.18%=58.82%;陽(yáng)性似然比=(43/47)/(10/17)=1.56;正確指數(shù)(YI)=靈敏度+特異度 －1=0.9149+0.4118 －1=0.3267;調(diào)整符合率 =;符合率 =(43+7)/64 ×100%=78.13%

檢影驗(yàn)光的光帶形態(tài)根據(jù)圓錐角膜病變位置、程度不同，可表現(xiàn)多樣。病變?cè)街?、位置越靠近角膜中央，檢影時(shí)異常光帶影動(dòng)越明顯越容易被觀察到;反之，病變?cè)捷p、越靠近角膜緣，檢影時(shí)越不容易觀察到有光帶異常。采用姜宏均等［4］提出的圓錐角膜分型標(biāo)準(zhǔn)，53只眼經(jīng)角膜地形圖確診的43只眼中，病變程度多為輕度以上，病變位置多位于角膜中央或中央偏下方，角膜病變形態(tài)多見(jiàn)梨形、乳頭狀、卵圓形、球形，檢影時(shí)較易觀察到異常光帶影動(dòng);另11只眼經(jīng)角膜地形圖確診為圓錐角膜的4只眼，病變程度輕、位于周邊角膜，檢影時(shí)異常光帶影動(dòng)不明顯、散光度數(shù)較低，以致漏診，漏診率為8.51%。由上述4眼漏診病例可見(jiàn)，瞳孔大小是影響檢影驗(yàn)光診斷疑似圓錐角膜準(zhǔn)確性的一個(gè)重要因素，如瞳孔直徑＜2 mm則難以準(zhǔn)確判斷被檢眼屈光狀態(tài)和漏診周邊角膜病變的異常光帶影動(dòng)，如瞳孔直徑＞8 mm則易受周邊異常干擾影動(dòng)影響，本文32例患者年齡多＞15歲，故多在非散瞳狀態(tài)、暗室環(huán)境下驗(yàn)光，檢影驗(yàn)光時(shí)其瞳孔直徑大多為3～5 mm左右，基本可以準(zhǔn)確觀察檢影光帶，但對(duì)位于周邊角膜病變的異常光帶則較難觀察到。除受上述因素影響外，檢影驗(yàn)光診斷疑似圓錐角膜的準(zhǔn)確性，還受下列因素影響：高度近視與散光、周邊球面像差、晶狀體源性的不規(guī)則散光等原因所致的異常影動(dòng)，檢查者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)水平等。以上因素均可增加檢影驗(yàn)光診斷圓錐角膜的誤診率，本文特異度為41.18%，對(duì)非圓錐角膜者誤診率高達(dá)58.82%，所以對(duì)圓錐角膜的異常檢影影動(dòng)形態(tài)特征，還有待于進(jìn)一步分析研究。

圓錐角膜的人群發(fā)病率報(bào)道不一［5］，估計(jì)是在(50～230)/10萬(wàn)之間，可能與該病患者的就診率及診斷技術(shù)不一有關(guān)。通過(guò)檢影驗(yàn)光觀察影動(dòng)形態(tài)異常來(lái)診斷圓錐角膜的詳細(xì)報(bào)道較少，本文主要依據(jù)圓錐角膜多在青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展，其臨床表現(xiàn)基本遵循近視－散光－屈光不能矯正－瘢痕或急性圓錐的模式［6］，雙眼角膜病變惡化程度可高度差異［7］，所以當(dāng)檢影驗(yàn)光觀察到雙眼或單眼光帶影動(dòng)異常、高度近視散光時(shí)，特別是青少年人群，高度懷疑為圓錐角膜可能，并經(jīng)角膜地形圖儀檢查確診，兩者診斷符合率為78.13%，調(diào)整符合率為69.36%，在一定程度上有效避免了對(duì)圓錐角膜的誤診與漏診。而且?guī)罟鈾z影鏡價(jià)格便宜，使用廣泛，患者檢查費(fèi)用低，所以檢影驗(yàn)光可作為一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可行的圓錐角膜篩查方法。

［1］Rabinowitz YS，McDonnell PJ.Computer－assisted corneal topography in keratoconus［J］.Refract Corneal Surg，1989，5(6)：400－408.

［2］呂帆，謝培英.角膜接觸鏡學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.138 －143.

［3］謝培英.圓錐角膜的患病率及臨床癥狀［J］.中國(guó)眼鏡科技雜志，2010，1：118 －121.

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［5］劉祖國(guó)，林躍生.角膜地形圖學(xué)［M］.廣州：廣東科技出版社，2001.75 －248.

［6］李紹偉，李趙霞，史偉云，等.233例圓錐角膜的臨床特點(diǎn)分析［J］.中華眼科雜志，2005，41(7)：610 －613.

［7］IraChopraM S，Arun K J.Between eye asymmetry in keratoconus in an Indian population［J］.Clin Exp Optom，2005，88(3)：146－152.

Application study of skiascopie in screening and diagnosis of suspected keratoconus

LIU Bo，ZHENG Zhi－ gang，F(xiàn)ANG Yan
(Department of Ophthalmology，The Quzhou People’s Hospital，Quzhou324000，China)

［Objective］To evaluate the diagnostic accuracy of skiascopie for suspected keratoconus.［Methods］Abnormal photokinesis of pupil area of the patients with suspected keratoconus were obtained by skiascopie，compared with the results of corneal topography and selected during November2008 to November2011.Any discrepancies of the results of the twomethods were then analyzed.［Results］The results of 53 eyes of 32 patients with suspected keratoconus were diagnosed by skiascopie，and were accordant in 27 patients(43 eyes)by corneal topography and inconsistent in 5 patients(10 eyes)due to the interference of abnormal photokinesiswhich caused by the high myopia and myopic astigmatism，irregular astigmatism.In the 11 eyeswith not suspected keratoconuswere diagnosed by skiascopie，4 eyeswere accordantby corneal topography.Themain reason due to the interference ofmild pattern and located in the peripheral cornea，low astigmatism，so abnormal photokinesis is not obvious.［Conclusion］The abnormal photokinesis of skiascopie reflects themain features of the keratoconus，therefore it can be a valuable screening and diagnosismethod for keratoconus，especially in the situation that corneal topography difficult to achieve the screening of highmyopia and astigmatism population.

keratoconus/diagnosis;skiascopie;corneal topography

R772.2;R778.2;R770.4

A

1671－7295(2012)03－0252－05

2012－02－26;

2012－04－02

劉 博(1982－)，男，陜西寶雞人，醫(yī)師。E－mail：liuboo917@163.com