閆鴻濤 李凱 莊曉晨

全身麻醉下婦科CO2氣腹與腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)對呼吸循環(huán)的影響

閆鴻濤 李凱 莊曉晨

目的 比較七氟烷全身麻醉下婦科CO2氣腹與腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)對呼吸循環(huán)參數(shù)的影響。方法 選擇60例擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者，隨機(jī)分成二組，每組30例。兩組均為同樣靜脈快速誘導(dǎo)后吸入1%～2%七氟烷，靜脈泵入丙泊酚瑞芬太尼維持麻醉。Ⅰ組，行傳統(tǒng)CO2氣腹式腹腔鏡手術(shù);Ⅱ組，行腹壁懸吊式腹腔鏡手術(shù)。觀察二組患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)和氣腹或腹壁懸吊建立前5 min(T2)、氣腹或腹壁懸吊建立后10min(T3)、30min(T4)及氣腹或腹壁懸吊撤除后10min(T5)五個時點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2(PETCO2)和氣道峰值壓力(PIP)的變化。結(jié)果 Ⅰ組T3時SBP、DBP、HR均較T2時升高(P＜0.05)，T4時接近T2水平，Ⅱ組則無明顯變化，T3時Ⅱ組SBP、DBP、HR均低于Ⅰ組(P＜0.05)。Ⅰ組患者T3、T4、T5時PETCO2均明顯高于T2和Ⅱ組T3、T4、T5時PETCO2(P＜0.05)，Ⅱ組T2-T5時PETCO2無明顯變化。PIP在T3、T4明顯高于T2也明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)，Ⅱ組PIP無明顯變化。結(jié)論 婦科腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)對患者呼吸和循環(huán)影響更小，血流動力學(xué)更穩(wěn)定。

CO2氣腹;懸吊式;無氣腹;腹腔鏡

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例ASAI-II級擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者，其中異位妊娠48例，良性附件腫物12例;手術(shù)時間30～90 min;年齡22～38歲;體重45～63 kg。隨機(jī)分為二組:傳統(tǒng)CO2氣腹式腹腔鏡手術(shù)組(Ⅰ組)、腹壁懸吊式腹腔鏡手術(shù)組(Ⅱ組)。患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料(x ± s，n=30)組別 例數(shù) 年齡(歲) 體重(kg)手術(shù)時間Ⅰ組30 27.5±6.7 54.4±6.3 65.3±30.3 30 28.9±5.8 52.6±7.9 62.6±31.2Ⅱ組

兩組在性別、年齡、體重、手術(shù)時間方面無顯著性差異(P＞0.05)，術(shù)前檢查心肺、肝、腎功能均正常，無心血管、呼吸、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.2 方法和儀器 患者入室后監(jiān)測ECG、心率、無創(chuàng)血壓、SPO2、PETCO2(飛利浦 M8001A多功能參數(shù)監(jiān)護(hù)儀)及 BIS值。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，誘導(dǎo)采用咪唑安定0.03～0.04 mg/kg，芬太尼 3～4μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg，氯化琥珀膽堿1.5～2 mg/kg，誘導(dǎo)氣管插管后，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比為1:2，氧流量2 L/min，術(shù)中吸入七氟烷1% ～2%，靜脈持續(xù)泵注丙泊酚瑞芬太尼，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整劑量維持合理的麻醉深度，間斷注射維庫溴胺維持肌松。BIS值50～60之間。術(shù)中氣腹壓力值設(shè)定在12～14 mm Hg，手術(shù)結(jié)束前20min給予曲馬多100mg、地塞米松5mg靜脈注射，手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入七氟烷及泵注丙泊酚瑞芬太尼。待患者蘇醒后，拔除氣管導(dǎo)管送回病房。

1.3 觀測指標(biāo) 觀察二組患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)和氣腹或腹壁懸吊建立前5 min(T2)、氣腹或腹壁懸吊建立后10 min(T3)、30 min(T4)及氣腹或腹壁懸吊撤除后10 min(T5)五個時點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2(PETCO2)和氣道峰值壓力(PIP)的變化。

2 結(jié)果

二組患者在年齡、體重、手術(shù)時間差異之間均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。Ⅰ組T3時 SBP、DBP、HR均較T1、T2時升高(P＜0.05)，T4時接近 T2水平，Ⅱ組則無明顯變化，T3時Ⅱ組SBP、DBP、HR均低于Ⅰ組(P＜0.05)。Ⅰ組患者 T3、T4、T5時 PETCO2均明顯高于 T2和Ⅱ組 T3、T4、T5時PETCO2(P＜0.05)，Ⅱ組T2-T5時PETCO2無明顯變化。PIP在T3、T4明顯高于 T2、T5也明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)，T5時恢復(fù)到T2水平。Ⅱ組PIP腹壁懸吊前、后無明顯變化。兩組SPO2術(shù)前-術(shù)后均無明顯變化。詳見表2。

表2 兩組患者各時間點 SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2、PIP變化(x ± s，n=30)指標(biāo) 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 126.5±17.6 122.4±14.8Ⅱ組 30 122.7±17.4 121.1±13.8 126.9±12.7 124.1±15.4 119.7±15.3 DBP(mm Hg) Ⅰ組 30 68.4±11.4 73.5±9.9 89.7±12.8*# 75.3±11.3 72.4±12.6Ⅱ組 30 75.9±12.6 72.1±10.7 76.4±11.2 74.6±12.1 71.9±14.7 HR(次/分) Ⅰ組 30 80.4±7.8 81.4±8.4 98.5±12.7*# 85.4±9.8 84.7±9.8Ⅱ組 30 82.7±8.5 79.5±6.9 85.1±7.7 82.1±10.8 82.1±11.1 PETCO2(mm Hg) Ⅰ組 30 29.7±2.4 30.8±1.6 39.8±2.9*# 44.1±3.5*# 35.7±2.2*#Ⅱ組 30 32.8±1.9 31.6±1.7 31.9±2.3 31.8±1.3 31.4±1.9 PIP(cmH2O) Ⅰ組 30 12.1±2.1 12.5±1.1 17.7±2.4*# 20.1±1.3*# 12.6±2.4Ⅱ組 30 10.8±3.9 12.4±2.2 11.9±1.3 11.6±1.8 12.1±SBP(mm Hg) Ⅰ組 30 127.2±15.1 124.4±12.3 138.5±15.3*#1.5注:與T2相比*P＜0.05與Ⅱ組相比#P＜0.05

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點，得到廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)不同程度地見到患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)增高，分析原因除患者心理應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激素增加外，手術(shù)的Trendelenburg位和人工氣腹導(dǎo)致的腹腔壓力增高，膈肌上抬，腹膜伸展，腹腔血管受壓，靜脈回心血量減少，心輸出量和腎血流量降低反射性引起機(jī)體兒茶酚胺分泌增多。同時CO2氣腹導(dǎo)致高碳酸血癥間接地刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器，使血漿中兒茶酚胺及腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、抗利尿激素、腎素-血管緊張素和皮質(zhì)醇濃度均增加［1］。本研究對在相同麻醉方法下婦科CO2氣腹與腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)對呼吸循環(huán)的影響作了橫向的比較，結(jié)果示CO2對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響較明顯，尤其是T3時SBP、DBP、HR明顯上升，氣腹30 min T4時接近氣腹前水平。有文獻(xiàn)報道，人工氣腹的建立使腹內(nèi)壓升高，心排量減少，機(jī)體通過增加末梢血管阻力來維持血壓，加之氣腹后機(jī)體迅速分泌的兒茶酚胺的應(yīng)激作用，使機(jī)體在氣腹早期循環(huán)阻力明顯增加，而氣腹中后期由于機(jī)體對氣腹機(jī)械性壓迫逐漸適應(yīng)和七氟醚的獨特藥理學(xué)作用，血流動力學(xué)參數(shù)隨時間而部分糾正［2］。PETCO2在氣腹后隨著氣腹時間的延長而逐漸升高，在氣腹撤除后10min仍高于正常水平，本實驗中并未明顯增加麻醉機(jī)的潮氣量和呼吸頻率，說明機(jī)體對CO2吸收后通過肺排除并不是很迅速。同時CO2與氣腹可造成腹腔內(nèi)壓力升高，膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓力升高，氣道阻力明顯升高，肺順應(yīng)性下降。因此對老年患者和心肺功能不佳的患者，氣腹腹腔鏡手術(shù)增加的很多限制和風(fēng)險，術(shù)中麻醉管理也增加了難度。而與傳統(tǒng)的CO2氣腹腹腔鏡相比，懸吊式腹腔鏡避免了CO2氣腹對人體的不良影響，也避免了因呼吸功能的改變最終導(dǎo)致四項主要的呼吸并發(fā)癥:CO2皮下氣腫，氣胸，支氣管內(nèi)插管和氣栓［3］。

綜上所述，腹壁懸吊式腹腔鏡手術(shù)避免了CO2氣腹對機(jī)體的不良影響，使術(shù)中患者的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，同時可以使心肺功能差的患者能在無氣腹?fàn)顟B(tài)下接受腹腔鏡手術(shù)，擴(kuò)大腹腔鏡手術(shù)的適用范圍，增加了腹腔鏡手術(shù)的安全性。

［1］谷闊，孫世波.腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對患者圍手術(shù)期呼吸功能影響的研究進(jìn)展.腹腔鏡外科雜志，2005，10(2):120-122.

［2］李斌，歐陽克勇，劉陶，等.應(yīng)用無氣腹腹腔鏡婦科手術(shù).中華婦科雜志，2000，35(6):372.

［3］李銀鳳，劉建華，井坂惠一.婦科懸吊式腹腔鏡手術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:3.

110031 沈陽市第四人民醫(yī)院麻醉科