瞿智祥 鄧修平 卜亞軍 王家祝 彭守興 李政浩

（云南省紅河州第三人民醫(yī)院，云南 個(gè)舊 661000）

肺癌是世界最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年明顯上升。由于其療效差，病死率已占惡性腫瘤的首位。我院于1974年至2010年以手術(shù)為主綜合治療肺癌318例，現(xiàn)對(duì)全組病例的臨床資料及結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組318例原發(fā)性肺癌患者中，男性308例（96.9%），女性10例（3.1%）。年齡27～76歲，平均49.7歲。有錫礦井下作業(yè)或冶煉史者212例，占66.7%。中心型肺癌134例（42.1%），周圍型肺癌184例（57.9%）。

1.2 手術(shù)治療

手術(shù)切除300例，開胸探查18例，手術(shù)切除率為94.3%。肺葉切除196例，雙肺葉切除30例，支氣管袖狀成型肺葉切除10例，肺葉楔形切除12例，左全肺切除 42例，右全肺切除10例。

1.3 病理類型

鱗癌198例（62.26%），腺癌83例（26.1%），混合癌20例（6.3%），大細(xì)胞癌（1.6%），小細(xì)胞癌6例（1.9%），未分型4例（1.3%），癌肉瘤2例（0.6%）。

1.4 p-TNM分期[1]

0期2例（0.63%），IA期82例（25.8%），IB期80例（25.2%），IIA期31例（9.7%），IIB期48例（15.1%），IIIA期51例（16%），IIIB期12例（3.8%）。IV期12例（3.8%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

手術(shù)死亡4例，手術(shù)切除病死率1.26%。2例分別于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第10d、死于急性心功能衰竭。2例術(shù)后第4d、第6d死于急性肺炎。4例死亡病例中，1例為右全肺切除，3例為肺葉切除。術(shù)后并發(fā)癥膿胸4例，胸膜瘺1例，乳糜胸1例。

2.2 術(shù)后生存率

術(shù)后隨訪率為96.7%，失訪病例按當(dāng)年隨訪，當(dāng)年死亡計(jì)算。手術(shù)切除318例肺癌病例，術(shù)后根據(jù)p-TNM分期、病理類型分別給予化療、放療以及生物免疫等綜合治療。術(shù)后1年、 3年、5年、10年生存率分別為89.5%（265/296），59.8%（162/271），48.6%（126/259），27.1%（61/225）。觀察滿5年生存率259例，其5年生存率與臨床病理特征的關(guān)系見表1。

3 討 論

外科手術(shù)治療是肺癌治療中最古老、最重要的手段之一，也是早期肺癌首選和最有效的治療方法。自1933年Graham為一例中央型肺癌患者成功實(shí)施全肺切除以來，肺癌外科治療已經(jīng)有近70年的歷史。肺癌外科治療已順利度過了提高切除率、降低手術(shù)病死率及減少手術(shù)后并發(fā)病發(fā)生率的階段。目前，肺癌的外科治療技術(shù)已日臻完善，其術(shù)式幾經(jīng)變更，目前已基本定型，盡可能避免姑息或不完全切除；對(duì)侵犯鄰近器官和結(jié)構(gòu)的肺癌，應(yīng)在施行肺葉切除的同時(shí)連同受侵組織器官整塊切除，甚至包括部分心臟、大血管的切除和重建[2]。近20年以來，肺癌外科治療進(jìn)展迅速，成就卓越，其標(biāo)志為人們認(rèn)識(shí)到外科手術(shù)在肺癌治療中的局限性，單純外科治療難以提高治療效果的觀點(diǎn)得到了外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同，開始將以外科手術(shù)為主的肺癌多學(xué)科綜合治療手段有機(jī)地結(jié)合在一起，取得了良好的效果。

本組手術(shù)切除病例多為早期或胸部X線平片隱性肺癌[3,4]，甚至為粘膜下早期浸癌、病理早期肺癌表現(xiàn)[5,6]，P-TNM分期早。 本組結(jié)果顯示不同P-TNM分期的5年生存率組間差異非常顯著（P＜0.01）。此結(jié)果證實(shí)了在臨床工作和研究中，P-TNM分期在判斷肺癌治療預(yù)后及指導(dǎo)手術(shù)后多學(xué)科綜合治療方面仍然是其他指標(biāo)所不可取代的[7]，P-TNM分期是影響肺癌外科治療預(yù)后的最重要因素。P-TNM分期早，治療預(yù)后較佳。這就強(qiáng)調(diào)了手術(shù)在臨床分期中的重要性，假若肺癌術(shù)中不進(jìn)行系統(tǒng)性縱膈淋巴腺清掃，就有可能將IIIa期肺癌錯(cuò)劃分到I期或者II期，即把局部中晚期肺癌當(dāng)作早期肺癌看待，甚至錯(cuò)過了手術(shù)后多學(xué)科綜合輔助治療的機(jī)會(huì)，影響了預(yù)后。我們對(duì)I期（IA、IB）的肺癌患者行單純手術(shù)治療5年生存率為60.2%，肺癌外科治療遠(yuǎn)期生存率不能提高的主要原因不在于人們不能使肺癌局部得到控制，而在于不能有效的早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療肺癌的亞臨床轉(zhuǎn)移和全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。因此，有學(xué)者提出對(duì)早期肺癌患者進(jìn)行術(shù)前化療，有利于清除微小病灶和降低癌腫分期，提升早期肺癌治療的預(yù)后效果[9,10]。尸體解剖發(fā)現(xiàn)多數(shù)再發(fā)病例并非是局部復(fù)發(fā)、而是肺外復(fù)發(fā)，這一現(xiàn)象明顯的提示全身治療的地位和意義，激勵(lì)臨床醫(yī)師進(jìn)一步明確術(shù)后輔助化療的價(jià)值[11]。研究顯示，新輔助化療在肺癌的多學(xué)科綜合治療中前景誘人，但仍存在一定爭(zhēng)議[12]。尤其是新輔助化療在早期NSCLC治療中的作用依舊是當(dāng)前肺癌研究的熱點(diǎn)之一。臨床試驗(yàn)證明對(duì)Ia期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后進(jìn)行化療不但不能延長(zhǎng)壽命，反而因化療的毒付作用等使存活期縮短。對(duì)部分局部晚期NSCLC患者，新輔助化療是有益的，但如何篩選出這部分可以從中受益的患者仍然是亟待解決的重要課題[13]，也是肺癌綜合治療由標(biāo)準(zhǔn)化向個(gè)體化發(fā)展的重要內(nèi)容。但對(duì)于I，II期病例的新輔助化療及術(shù)后輔助化療，至今還沒有可靠的證據(jù)來推薦這種治療模式。雖然前臨床試驗(yàn)已初步顯示出良好的有益結(jié)果，最終的結(jié)論尚需大宗的臨床隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果出來以后，再作新的Meta分析來評(píng)價(jià)和證實(shí)[14]。

表1 259例肺癌患者臨床病理特征與5年生存率的關(guān)系

手術(shù)后生存滿5年的259例患者中，170例P-N0肺癌的5年生存率56.5%，與52例P-N1的38.5%，P-N0與P-N1對(duì)照，有顯著差別意義（P＜0.01），P-N1與37例P-N2的13.5%，也有顯著差別意義。結(jié)果證明N因素與預(yù)后關(guān)系極為重要和密切，有無P-N2可直接影響分期及預(yù)后。肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有跳躍性、多發(fā)性，有文獻(xiàn)報(bào)道為達(dá)到肺癌根治手術(shù)，廣泛廓清上、下縱隔淋巴結(jié)或區(qū)域脂肪等[15]。所以，必須高度重視治療前有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度的確定，采取相應(yīng)的治療方案[16]，為手術(shù)后制定科學(xué)合理的綜合治療方案奠定重要基礎(chǔ)。因此系統(tǒng)性清除淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，有利于消除癌腫局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的隱患[17]。對(duì)于術(shù)前分期N2的患者，術(shù)前未予放療者術(shù)后應(yīng)給予放療、放化療結(jié)合，因?yàn)榛?、放療相結(jié)合療效優(yōu)于單純放療[18,19]。有學(xué)者建議對(duì)N2患者術(shù)后進(jìn)行縱隔放射治療，尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)手術(shù)無殘留、而且術(shù)前未予放療的N2 患者實(shí)施縱隔放療[17]。

本組結(jié)果還顯示，占數(shù)量較多的肺鱗癌5年生存率明顯優(yōu)于腺癌及其其他癌（P＜0.05），提示病理類型也是影響預(yù)后的重要因素。中心型肺癌5年生存率與周圍型肺癌相比差異無顯著性（P＞0.05），但肺鱗癌多見于中心型肺癌，而周圍型肺癌以腺癌多見。進(jìn)一步分析在5年生存率中，肺鱗癌患者177例，占68.%（177/259），P-TNM分期中，I-II期患者仍以鱗癌居多，這也在一定意義上為上述P-TNM分期、病理類型和腫瘤類型對(duì)預(yù)后的影響情況提供佐證，即病理分期早、中心型或鱗癌患者趨于較高的遠(yuǎn)期生存率[20]。

本組手術(shù)切除300例，有18例探查后關(guān)胸，手術(shù)切除率為96%。手術(shù)切除范圍即各術(shù)式間5年生存率差異無顯著性（P＞0.05），但肺葉根治性切除與姑息性切除（肺葉楔形切除）5年生存率比較48.1%、0.0%有極顯著差異，說明手術(shù)切除性質(zhì)是影響肺癌預(yù)后的主要因素。常規(guī)肺葉切除是肺癌外科治療中的首選方式，其病例多為局限期癌腫，臨近器官未受侵犯者。一旦癌腫侵犯臨近器官，即局部晚期肺癌，以往是放棄手術(shù)或姑息切除癌腫，術(shù)后予輔助等治療預(yù)后極不佳?，F(xiàn)隨著肺癌外科治療新技術(shù)與新方法的開展，以及生物替代物及血管外科（體外循環(huán)） 的開展、自體肺移植手術(shù)的實(shí)施，對(duì)局部浸潤(rùn)較重及T4患者手術(shù)成為腫瘤胸外科手術(shù)的新亮點(diǎn)。通過支氣管吻合重建、血管移植及替代，即保存器官功能，又達(dá)到手術(shù)切除無殘留，其手術(shù)后5年生存期超過30%[21-23]。

本組有錫礦井下作業(yè)或冶煉史者，即云錫礦工肺癌占66.7%，雖然云錫礦工肺癌具有明顯的職業(yè)性特征，但病程與一般人相似。手術(shù)切除后生存期明顯長(zhǎng)于肺癌的自然轉(zhuǎn)歸[24]。本組現(xiàn)尚有存活30余年的礦工肺癌術(shù)后病例。

以外科為主的肺癌多學(xué)科綜合治療概念的確立，使人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到不論是小細(xì)胞肺癌，還是非小細(xì)胞肺癌都是一種兼有局部和全身性的病變，因此想單純依靠外科手術(shù)這一局部治療手段來提高肺癌的整體治療水平既是不現(xiàn)實(shí)也是不科學(xué)的。肺癌治療模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變成多學(xué)科綜合治療，包括外科手術(shù)、化療、放療、生物免疫治療、中醫(yī)中藥等。那么，為進(jìn)一步提高肺癌的總生存率，除關(guān)鍵抓肺癌的“三早”外，在肺癌的治療方法中，應(yīng)以手術(shù)治療或爭(zhēng)取手術(shù)治療為主導(dǎo)，因?yàn)楦涡郧谐俏ㄒ挥锌赡苁狗伟┗颊呷〉眯Ч闹委?。關(guān)于肺癌術(shù)后多學(xué)科綜合治療，有學(xué)者做了臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果僅能證實(shí)術(shù)后輔助化療能夠改善術(shù)后5年的生存情況，而5年以后術(shù)后輔助化療對(duì)延長(zhǎng)生存的貢獻(xiàn)越來越小，術(shù)后輔助化療的臨床療效目前雖已經(jīng)是深入人心，但依然有一些遺留的問題值得繼續(xù)深思。隨著時(shí)間的推移，輔助化療的獲益在逐漸降低[25]。因此，我們不得不去考慮，外科手術(shù)是肺癌多學(xué)科綜合治療的基石，胸外科醫(yī)師手術(shù)的質(zhì)量在其中起著決定性的作用，我們應(yīng)該充分依靠循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，綜合分析選擇合適的治療策略，使肺癌的外科治療在多學(xué)科綜合治療的模式中，逐步由標(biāo)準(zhǔn)化治療過渡到個(gè)體化治療，使患者生存時(shí)間更長(zhǎng)、生活質(zhì)量更好，這也是今后肺癌治療的發(fā)展方向[26]。

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