謝乃集 鄧小凡 邱星安

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬欽州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西欽州 535099

門(mén)診藥房開(kāi)展藥物咨詢服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)

謝乃集 鄧小凡 邱星安

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬欽州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西欽州 535099

目的 推動(dòng)藥物咨詢工作的開(kāi)展，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。方法 收集2012年1～6月本院藥物咨詢案例，進(jìn)行整理、歸納、分析咨詢者構(gòu)成，咨詢藥物類別構(gòu)成，藥物咨詢內(nèi)容構(gòu)成，并總結(jié)體會(huì)。 結(jié)果 咨詢者以患者或家屬為主，咨詢藥物類別以心腦血管藥物為主，咨詢內(nèi)容涉及面廣泛，包括藥物基本信息，藥物用法用量，藥物適應(yīng)證，藥物的相互作用，藥物不良反應(yīng)，特殊人群用藥等。 結(jié)論 開(kāi)展藥物咨詢，起到安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥的重要作用，豐富了藥師內(nèi)涵，從而提升藥師的社會(huì)地位，提高患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥師的認(rèn)可度。

藥物咨詢；藥學(xué)服務(wù)；合理用藥；門(mén)診藥房

隨著我國(guó)加入WTO，我國(guó)的醫(yī)學(xué)服務(wù)正在逐步與西方醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家的藥學(xué)服務(wù)靠攏[1]，使醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)發(fā)生了根本的變化，從以藥品為中心的保障供應(yīng)型轉(zhuǎn)向以患者為中心的技術(shù)服務(wù)型。門(mén)診藥房的工作重點(diǎn)也從簡(jiǎn)單調(diào)配、發(fā)藥轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)為患者提供良好的全程化、個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)上來(lái)。藥物咨詢正是體現(xiàn)了藥師這一職能的轉(zhuǎn)變[2]。而本院日門(mén)診處方超過(guò)2 000張，門(mén)診藥房工作量大，任務(wù)繁重，藥師難以在短暫的發(fā)藥過(guò)程中給予患者以詳盡、確切的用藥解釋，因此，開(kāi)展藥物咨詢工作就顯得尤為重要?，F(xiàn)將收集到的本院2012年1～6月咨詢案例284例，按咨詢者構(gòu)成，咨詢藥物構(gòu)成，咨詢內(nèi)容構(gòu)成進(jìn)行整理、歸納、分析，并總結(jié)體會(huì)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 硬件配置 本院在門(mén)診藥房單獨(dú)設(shè)立一個(gè)藥物咨詢窗口，配備相應(yīng)的計(jì)算機(jī)，并安裝合理用藥軟件，可供查閱藥品說(shuō)明書(shū)，藥物的理化性質(zhì)，藥品配伍禁忌，病理、生理?xiàng)l件下的藥物選擇等，還配備《中國(guó)藥典》、《新編藥物學(xué)》等專業(yè)書(shū)籍及參考書(shū)以備必要時(shí)查閱。

1.1.2 人員安排 選擇有一定工作經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)知識(shí)豐富，中級(jí)職稱以上的資深藥師坐診，此外，藥師還應(yīng)具備良好的職業(yè)道德，法律意識(shí)，持之以恒的學(xué)習(xí)態(tài)度，敬業(yè)精神[3]。

1.2 方法

除了回答咨詢者的問(wèn)題外，還要將咨詢內(nèi)容記錄下來(lái)，然后定期進(jìn)行整理、歸納、分析、點(diǎn)評(píng)。供藥學(xué)人員學(xué)習(xí)，供臨床醫(yī)師參考，以達(dá)共同進(jìn)步。對(duì)收集的咨詢案例進(jìn)行整理、歸納，從咨詢者構(gòu)成，咨詢藥物類別構(gòu)成，藥物咨詢內(nèi)容進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 咨詢者構(gòu)成情況

284例咨詢者中，患者及家屬204例，占71.83%，醫(yī)務(wù)人員69例，占24.30%，其他11例，占3.87%。咨詢者構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 咨詢者構(gòu)成比

2.2 咨詢藥物類型

咨詢藥物類型統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 咨詢藥物類型及構(gòu)成

2.3 咨詢內(nèi)容

咨詢內(nèi)容統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

表3 咨詢內(nèi)容分類及構(gòu)成

3 討論

3.1 咨詢者基本情況

從咨詢者構(gòu)成來(lái)看，咨詢者主要為患者及家屬，這是情理之中，而且是面對(duì)面咨詢，說(shuō)明廣大患者及家屬自我保健意識(shí)日漸增強(qiáng)，對(duì)使用藥物的安全意識(shí)在不斷提高。其次是醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員咨詢主要是以電話方式為主，由于藥品種類的繁多，藥品規(guī)格的日益增多及商品名的各異，增加了醫(yī)生用藥選擇的難度，通過(guò)咨詢構(gòu)起了醫(yī)藥合作交流。

3.2 咨詢藥物的類型

由表2可知，在咨詢藥物類別排在前3位的是心腦血管藥、抗感染藥、消化系統(tǒng)藥，其中心腦血管藥占25.00%，隨著人們生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，心腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年增多的趨勢(shì)，而且心腦血管系統(tǒng)疾病居各類死亡病的首位，所以，對(duì)于心腦血管系統(tǒng)藥物的咨詢最多。這充分反映出人口老齡化引起心腦血管系統(tǒng)病如高血壓、冠心病等慢性疾病發(fā)病率高，且病程長(zhǎng)，服藥時(shí)間長(zhǎng)，需要實(shí)施個(gè)體化治療。除心腦血管藥外，抗感染藥也占了較大的比例，占22.54%，這可能與臨床上抗感染藥物的使用范圍廣、頻率高有關(guān)。目前不合理使用抗菌藥的現(xiàn)象普遍存在，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重，抗感染藥的使用需要確切的適應(yīng)證，應(yīng)建立在藥敏試驗(yàn)和藥物菌譜的基礎(chǔ)上，因此，提高抗感染藥的應(yīng)用水平，合理用藥需要醫(yī)師、藥師共同做出努力。消化系統(tǒng)藥物咨詢，這可能與消化系統(tǒng)疾病多聯(lián)合用藥，用藥相對(duì)較為復(fù)雜，不同藥物的服用次數(shù)時(shí)間、劑量多不相同，多種藥物同時(shí)服用時(shí)發(fā)生相互作用的可能性較大。

3.3 咨詢藥物內(nèi)容

從表3可以看出，咨詢最多的是藥物基本信息，其次為用法用量，此外還有不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)、藥物作用與適應(yīng)證、藥物相互作用、特殊人群用藥等。這說(shuō)明隨著人們的生活水平的提高，醫(yī)療保健意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的患者用藥不盲從，他們希望更多了解藥物的相關(guān)知識(shí)，更合理地使用藥物。

3.4 典型案例分析

3.4.1 用法用量 藥物的用法用量正確與否直接關(guān)系到藥物的療效與用藥安全，尤其是藥物服用時(shí)間是最為關(guān)注的。藥物是餐前還是餐后服用，是晨起服用還是睡前服用。如一位患者詢問(wèn)，辛伐他汀為何要晚上服用？白天服用可以嗎？藥師解釋，辛伐他汀是臨床上應(yīng)用較為廣泛的降血脂類藥物，其通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶HMG-COA，使肝臟膽固醇的合成受阻，從而減少細(xì)胞內(nèi)游離的膽固醇[4]。膽固醇的來(lái)源有兩方面：一是通過(guò)食物吸收而來(lái)，二是通過(guò)肝臟的合成，而肝臟午夜合成最活躍。故辛伐他汀要晚飯后服用。另一位患者治病心切，想通過(guò)增加服用次數(shù)提高療效，詢問(wèn)阿奇霉素可否改為每日3次或2次服用。藥師解釋，阿奇霉素半衰期長(zhǎng)達(dá)35～40 h，每日1次完全可以維持有效抑菌血液濃度，任意加大劑量，增加用藥次數(shù)可能會(huì)造成藥物蓄積中毒，增加肝毒性，應(yīng)每日1次口服。藥師應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、時(shí)辰藥理學(xué)的原理，結(jié)合患者對(duì)藥物反應(yīng)的不同，指導(dǎo)患者選擇適宜的服用時(shí)間，增強(qiáng)療效的同時(shí)，提高藥物的生物利用度，還降低藥物毒副作用，減少和避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4.2 藥物作用與適應(yīng)證 醫(yī)師雖有豐富的診療專業(yè)知識(shí)，由于工作繁忙及專業(yè)上的限制，醫(yī)患之間難以在藥物作用方面有足夠的交流；另一方面由于藥品種類繁多，窗口藥師發(fā)藥工作及本身藥理知識(shí)不足，也難有時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。如一位患?xì)夤苎椎幕颊邅?lái)詢問(wèn)，醫(yī)師除了開(kāi)具羅紅霉素、細(xì)辛腦外，還開(kāi)有法莫替丁、多潘立酮等胃藥，對(duì)癥嗎？藥師通過(guò)與患者交流，了解患者情況。藥師解釋，這得從生理結(jié)構(gòu)說(shuō)起，因氣管“C”型結(jié)構(gòu)緊貼著的是食道，而表現(xiàn)出氣管炎的癥狀（如氣喘），真正誘因是反流性食管炎引起的，由于消化液的反流，食管發(fā)炎，刺激食管緊貼著的“C”型結(jié)構(gòu)氣管，使氣管痙攣，因此出現(xiàn)氣喘現(xiàn)象。故醫(yī)生除了開(kāi)具氣管炎藥物外，還開(kāi)具有胃藥，才能真正根除病因，達(dá)到治本的目的。

3.4.3 藥物的相互作用 多種藥物合用可能產(chǎn)生協(xié)同作用，使療效增加或產(chǎn)生拮抗作用，減弱療效，也可能減少不良反應(yīng)或增加不良反應(yīng)。藥物相互作用錯(cuò)綜復(fù)雜，機(jī)制也各不相同。如一位醫(yī)師電話咨詢，頭孢克洛與羅紅霉素能否聯(lián)合使用？藥師憑自己專業(yè)知識(shí)及查閱有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，解釋如下，這是頗有爭(zhēng)議的問(wèn)題，按執(zhí)業(yè)藥師考試用書(shū)藥理學(xué)理論，頭孢克洛屬繁殖期殺菌藥，對(duì)正在繁殖的細(xì)菌具有很強(qiáng)的殺菌作用，而對(duì)已合成細(xì)胞壁的靜止期細(xì)菌則無(wú)作用，而羅紅霉素屬速效抑菌藥，能阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，使殺菌劑破壞細(xì)胞壁的完整性不能發(fā)揮而降低抗菌作用。原則上不建議兩者合用，但也有許多臨床實(shí)踐證明，此類藥物聯(lián)用對(duì)重癥感染、混合感染是有效的，其主要原因是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥有增強(qiáng)機(jī)體免疫作用，對(duì)殺滅細(xì)菌很有幫助，而且大環(huán)內(nèi)酯類抗菌給予亞抑菌濃度時(shí)，有抑制細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的作用，但這一濃度不影響細(xì)菌的合成[5]。因此，建議醫(yī)生在聯(lián)用此兩種抗菌藥時(shí)，應(yīng)先使用繁殖期殺菌劑，再使用速效抑菌劑。

3.4.4 藥品不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) “是藥三分毒”，藥品是一把雙刃劍，既有治病救人的一面，又有毒副作用的一面，這就是藥品的兩面性，若合理用藥，可治病救人，若使用不當(dāng)，輕者可出現(xiàn)不同程度的毒副作用，重者可危及生命。例如一位患者咨詢，服用氯苯那敏有什么不良反應(yīng)？應(yīng)注意什問(wèn)題？藥師解釋，服藥后會(huì)出現(xiàn)嗜睡的不良反應(yīng)，高空作業(yè)和司機(jī)等職業(yè)的人就要注意服藥的時(shí)間，不能在工作時(shí)間服藥。

3.4.5 特殊人群用藥 由于特殊人群（老年人，孕婦，哺乳期婦女，兒童及肝、腎功能不全者）生理和心理上的不同，對(duì)藥物的反應(yīng)也各不相同，應(yīng)根據(jù)患者不同情況給予指導(dǎo)。如一位剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后預(yù)防用藥，青霉素皮試陽(yáng)性，醫(yī)生電話咨詢是否可以使用阿奇霉素？對(duì)嬰兒喂奶是否有影響？藥師解釋，由于阿奇霉素半衰期長(zhǎng)，在乳汁中易蓄積，有引起嬰兒腹瀉及肝臟損害的風(fēng)險(xiǎn)。建議連用3日即停藥，同時(shí)停止哺乳1周[6]，這樣既可達(dá)到預(yù)防的治療作用，又可避免藥物對(duì)嬰兒的不良反應(yīng)。

4 體會(huì)

通過(guò)開(kāi)展藥物咨詢服務(wù)，藥師與患者面對(duì)面的交流，減少患者用藥的盲目性和疑惑，避免藥源性和藥品不良反應(yīng)發(fā)生，從而提高患者用藥的依從性，對(duì)指導(dǎo)患者安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地用藥具有重要的作用。通過(guò)開(kāi)展藥物咨詢服務(wù)，加強(qiáng)了與醫(yī)護(hù)人員的密切聯(lián)系，增進(jìn)交流，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。藥物咨詢是藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，是醫(yī)患溝通的橋梁，是患者就醫(yī)診療過(guò)程的完善和補(bǔ)充。逐漸成為醫(yī)院藥學(xué)人員一個(gè)宣傳自己，發(fā)揮自己和塑造良好專業(yè)形象的平臺(tái)，有利于醫(yī)院藥師職能的轉(zhuǎn)變和地位的提高，促進(jìn)藥師專業(yè)技術(shù)水平提高，增強(qiáng)社會(huì)對(duì)藥師工作的認(rèn)可度，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

咨詢藥師應(yīng)掌握必要的藥學(xué)服務(wù)技巧與方法。要熱情有愛(ài)心，語(yǔ)言溫和、態(tài)度可親。認(rèn)真傾聽(tīng)：認(rèn)真傾聽(tīng)是對(duì)患者的尊重。自信回答，真誠(chéng)致歉：當(dāng)藥師遇到自己不了解的問(wèn)題時(shí)，絕不能不懂裝懂。做到專業(yè)用語(yǔ)的準(zhǔn)確，還要兼顧到通俗易懂。除了過(guò)硬的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)水平外，還要有以人為本的服務(wù)理念，運(yùn)用社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、交流學(xué)等知識(shí)作出理性分析和判斷，以達(dá)到良好的咨詢效果。

藥物咨詢是一個(gè)技術(shù)性和服務(wù)性很強(qiáng)的工作，雖然執(zhí)行咨詢時(shí)面對(duì)的是缺乏醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)的患者，但由于患者提出的問(wèn)題無(wú)法預(yù)料，可能涉及疾病預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理等各方面的內(nèi)容，這不僅要求藥師具有較高專業(yè)素養(yǎng)，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還應(yīng)熟悉藥品管理的法律法規(guī)，平時(shí)盡可能地多閱讀疾病治療相關(guān)的書(shū)籍，了解相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)。就目前條件開(kāi)展高水平的藥物咨詢還有難度，由于藥物咨詢無(wú)統(tǒng)一要求，亦未明確制定相應(yīng)的職責(zé)，咨詢水平參差不齊也是一個(gè)問(wèn)題，藥物咨詢?nèi)蕴幱谄鸩诫A段，應(yīng)加大人才培養(yǎng)。

[1]潘太花.新形勢(shì)下如何提高醫(yī)藥學(xué)服務(wù)水平[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（5）：271-273.

[2]吳勁松.基層藥房開(kāi)展藥物咨詢服務(wù)的實(shí)踐與探討[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2008，43（14）：1119-1120.

[3]賈陽(yáng)陽(yáng)，于學(xué)東.淺析我院門(mén)診藥房的藥學(xué)服務(wù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（36）：24.

[4]魏簡(jiǎn)匯.南陽(yáng)市中心醫(yī)院門(mén)診西藥房248例藥物咨詢情況分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（14）：2750-2751

[5]王海生.抗感染藥物合理應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：22.

[6]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知.化學(xué)藥品和生物制品卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：433-541.

Practice and experience of the development of drug consulting service in the outpatient pharmacy

XIE NaijiDENG Xiaofan QIU Xing'an
Department of Pharmacy,the First People's Hospital in Qinzhou Affiliated to Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Qinzhou 535099,China

ObjectiveTo promote the development of drug consulting work,improve the quality of pharmaceutical service,and promote rational drug use.MethodsPharmaceutical consulting cases in our hospital from January to June 2012 were collected,then advisors constitute,consulting drug classes and drug consulting content composition were sorted,generalized and analyzed,and the experience was summaried.ResultsConsultants were mostly patients or their families,consulting drug categories were mostly cardiovascular drugs,consulting content covered a wide range of drugs,including drug basic information,drug usage and dosage,drug indications,drug interactions,drug adverse reactions,drug use in special populations.ConclusionThe initiation of drug consultation has the important role of safe,effective,reasonable,use of the pharmacists in economical,and it enriches the pharmacist knowledge,so as to enhance the pharmacist's social status,and improve the patients and medical staff for pharmacists recognition.

Drug counseling;Pharmaceutical service;Rational use drug;Outpatient pharmacy

R95

C

1674-4721（2012）10（b）-0154-03

2012-06-28 本文編輯：馬 雙）