陳喜明* 陳若偉 李小雪

（1 汕頭市第三人民醫(yī)院影像科，廣東 汕頭 515073；2 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科，廣東 汕頭 515041）

肺結(jié)核是矽肺最重要的合并癥，其患病率可達(dá)20%左右[1]，矽肺合并肺結(jié)核發(fā)病率隨矽肺期別的遞增而增高，是造成矽肺惡化，勞動(dòng)力喪失和矽肺死亡的主要原因之一。矽肺合并肺結(jié)核后，兩種病變相互影響，加速惡化，肺結(jié)核病灶可促進(jìn)矽肺結(jié)節(jié)融合和肺纖維化進(jìn)程；而大塊的矽肺結(jié)節(jié)病灶內(nèi)，極易出現(xiàn)空洞，給診斷分期帶來一定的困難[1]。為避免漏診誤診，正確分析矽肺合并肺結(jié)核的CT表現(xiàn)及其特征，對我院50例矽肺合并肺結(jié)核病例的臨床和CT影像資料，應(yīng)用MPR軟件對圖像重建數(shù)據(jù)行后處理重建，得到MPR圖像，進(jìn)行分析，研究矽肺結(jié)核的影像特征，并為矽肺結(jié)核歸納分型[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2009年1月至2011年12月年收治的50例矽肺合并肺結(jié)核病例，患者全部為男性，年齡為36~72歲，平均年齡48.5歲。本組患者工齡最長42年，最短6年，平均12年，均按常規(guī)采集病史及職業(yè)史，有關(guān)矽肺的CT診斷依據(jù)GBZ70-2002《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。其中Ⅰ期矽肺9例（18%），Ⅱ期矽肺12例（24%），Ⅲ期矽肺29例（58%）。PPD陽性32例（64%） ，痰菌陽性33例（66%）。

1.2 掃描方法和后處理技術(shù)

所有50例患者均行CT平掃，16例患者同時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。采用GE BrightSpeed 16層螺旋CT，掃描參數(shù)：螺距：1.375∶1，電壓：120kV，電流：170 mA，層厚：5mm，層間隔：5mm，從肺尖掃描到肺底；增強(qiáng)掃描使用碘帕醇非離子型造影劑，用量70~100mL，采用高壓注射器注射，注射速率2.5~3mL/s。將掃描數(shù)據(jù)傳至工作站，采用圖像后處理軟件行MPR重建。

圖1 Ⅱ期矽肺合并左肺上葉結(jié)核 CT平掃肺窗（圖1A）及MPR（圖1B、1C）顯示雙肺彌漫性分布矽結(jié)節(jié)，左肺上葉斑片狀陰影

圖2 Ⅲ期矽肺合并雙肺結(jié)核 CT平掃肺窗（圖2A）及MPR（圖2B、2C）顯示雙肺矽結(jié)節(jié)融合呈團(tuán)塊狀陰影，雙肺斑片狀、條索狀陰影，雙肺多發(fā)肺大泡

圖3 Ⅲ期矽肺合并左肺空洞型結(jié)核 CT平掃肺窗（圖3A）及MPR（圖3B、3C）顯示雙肺彌漫性分布矽結(jié)節(jié)，左肺上葉大塊干酪性壞死伴多房空洞

2 結(jié) 果

CT表現(xiàn)為小片狀、斑狀影的患者8例（圖1），占16%，分布于雙肺上葉，密度不均，邊界不清。結(jié)節(jié)狀影12例，占24%，直徑3~10mm，邊界清晰，小圓形、小結(jié)節(jié)狀高密度影，結(jié)節(jié)可有點(diǎn)狀鈣化，周圍常并有小葉中心氣腫或彌漫性肺氣腫。團(tuán)塊狀陰影32例（圖2），占64%，直徑約10~90mm，＞30mm者，多呈分葉狀改變，中心可見斑點(diǎn)狀、點(diǎn)狀高密度灶，病灶多位于肺門旁。空洞性病變21例（圖3），占42%，形態(tài)較大且不規(guī)則，內(nèi)壁凹凸不平。胸膜炎17例，占34%。肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、鈣化36例，占72%，鈣化多為蛋殼狀、斑點(diǎn)狀，部分淋巴結(jié)全部鈣化。

3 討 論

3.1 矽肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

矽肺與肺結(jié)核是各自獨(dú)立的兩個(gè)疾病，而矽肺患者同時(shí)伴有活動(dòng)性肺結(jié)核病灶時(shí)，不論肺結(jié)核發(fā)生在矽肺之前或之后，統(tǒng)稱為矽肺結(jié)核。矽肺結(jié)核是矽肺和肺結(jié)核共存的復(fù)合病變，所以臨床表現(xiàn)比單純矽肺或單純肺結(jié)核嚴(yán)重。肺結(jié)核是矽肺最常見的并發(fā)癥。早期癥狀較少，隨病變發(fā)展，癥狀增多。一般癥狀不具有特征性，矽肺患者若出現(xiàn)中毒癥狀，氣急、胸痛、黒痰及咯血、肺部感染等癥狀，應(yīng)高度懷疑矽肺結(jié)核；而氣胸、胸腔積液、胸膜改變可作為矽肺結(jié)核的重要癥狀。矽肺合并結(jié)核時(shí)痰菌檢查陽性率相對降低，即便患者痰菌陰性，臨床及影像特征符合結(jié)核的矽肺患者，仍應(yīng)考慮合并肺結(jié)核。

3.2 矽肺結(jié)核的CT表現(xiàn)

Ⅰ、Ⅱ期矽肺合并早期肺結(jié)核時(shí)，兩者互相影響少，符合自身形態(tài)改變。矽肺表現(xiàn)為肺紋理增粗，伴多發(fā)小結(jié)節(jié)影，直徑2~4mm，肺小間隔增厚，缺乏特異性。肺結(jié)核出現(xiàn)在好發(fā)部位，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)上葉的斑點(diǎn)狀、條索狀陰影，密度不均，可伴空洞影。Ⅲ期矽肺合并肺結(jié)核時(shí)CT表現(xiàn)復(fù)雜多變，主要?dú)w納分型如下：

①矽肺結(jié)核浸潤：單側(cè)或雙側(cè)上葉不對稱小片狀陰影，密度不均，密度不均，以滲出性病變?yōu)橹鳎葐渭兘Y(jié)核病變?nèi)菀讛U(kuò)散或液化后出現(xiàn)空洞。②矽肺結(jié)核結(jié)節(jié)：雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)影，以雙肺上野居多，比單純矽結(jié)節(jié)大，直徑3~10mm。隨著病情的進(jìn)展，矽結(jié)節(jié)常相互融合、增大，逐漸形成團(tuán)塊狀大結(jié)節(jié)。③矽肺結(jié)核團(tuán)塊：矽肺結(jié)核結(jié)節(jié)融合成團(tuán)塊陰影，直徑＞10mm，為晚期矽肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，表現(xiàn)為團(tuán)塊狀高密度影，大部分于兩上肺肺門旁，少數(shù)見于兩下肺區(qū)，常左右對稱，也可單獨(dú)出現(xiàn)，多位于肺后部，且多數(shù)團(tuán)塊內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化影。④矽肺結(jié)核空洞：當(dāng)合并結(jié)核時(shí)，斑塊空洞出現(xiàn)的幾率增加[4]。主要表現(xiàn)為空洞形態(tài)不規(guī)則，洞壁凹凸不平，多位于雙肺上葉，可單發(fā)或多發(fā)，可呈多房性空洞，可伴支氣管播散灶。⑤矽肺結(jié)核胸膜炎：早期表現(xiàn)為胸腔積液，后期為胸膜局限性或廣泛性增厚，胸膜鈣化常呈條狀或斑片狀，多雙側(cè)分布，且多伴橫隔胸膜鈣化。

3.3 多層螺旋CT及MPR技術(shù)在矽肺結(jié)核診斷中的價(jià)值

目前國內(nèi)對矽肺結(jié)核的診斷主要依據(jù)胸部x線片檢查，結(jié)合粉塵接觸職業(yè)史以及結(jié)核中毒癥狀、痰培養(yǎng)及PPD試驗(yàn)，但胸片表現(xiàn)復(fù)雜且重疊顯影，尤其受到縱隔、胸骨、肋骨、橫膈等遮蓋，而多層螺旋CT不受肺組織重疊的影響，對矽肺病變的顯示尤其是小結(jié)節(jié)、小陰影的顯示非常準(zhǔn)確。MSCT是影像學(xué)檢查技術(shù)的新突破，它采用多排探測器陣列同時(shí)進(jìn)行多個(gè)層面的數(shù)據(jù)采集，大大減少了容積掃描的時(shí)間，圖像分辨率和清晰度明顯提高，得到高質(zhì)量的各向同性后處理重建圖像[5]。MPR可選擇任意方向和平面進(jìn)行重建，調(diào)節(jié)窗寬窗位，對胸部的整體情況能多方位、直觀、清晰和形象地顯現(xiàn)。MSCT對小矽肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)更為敏感，尤其對于直徑小于2mm的小結(jié)節(jié)的檢出與定性具有顯著優(yōu)勢[6]。MSCT具有很好的密度及空間分辨率，可清晰顯示矽結(jié)節(jié)的分布特征，是診斷矽肺的主要診斷依據(jù)。MSCT對小葉間隔增厚的不規(guī)則細(xì)線狀影，小葉內(nèi)間質(zhì)增厚的細(xì)網(wǎng)狀、小囊狀影以及蜂窩影，胸膜下線，磨玻璃樣改變，細(xì)支氣管擴(kuò)張等均優(yōu)于x線胸片。MSCT能將低密度的正常肺組織和更低密度的氣腫樣肺組織區(qū)分出來，有利于了解矽肺結(jié)核的病變進(jìn)展情況和解釋臨床癥狀。MSCT對肺門、縱隔淋巴結(jié)有無腫大，有無鈣化及鈣化形態(tài)等方面能清晰顯示。

綜上所述，多層螺旋CT及重建技術(shù)對矽肺合并結(jié)核的診斷更詳細(xì)、精確，在診斷矽肺結(jié)核的病變范圍、程度及并發(fā)癥的優(yōu)勢顯著，通過分型便于早期、準(zhǔn)確診斷，同時(shí)結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查及動(dòng)態(tài)觀察有助于診斷及治療。

[1]國家職業(yè)病診斷鑒定委員.塵肺病的診斷[Z].2001.

[2]楊祖六.塵肺結(jié)核X線診斷分型研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1993,16(6):347-349.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.GBZ70—2002 塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:法律出版社,2002.

[4]馬大慶.肺部空洞影像的鑒別診斷[J].中華放射雜志,2004,38(1):7.

[5]Taguchi K,Anno H.High temporal resolution for multislice helical computed tomography[J].Med Phys,2000,27(5):861-872.

[6]饒新民.螺旋CT在矽肺診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(20):2727-2731.