劉新秋 武長軍 田明順

河南省新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院腫瘤科，河南新鄉(xiāng) 453000

晚期食管癌患者往往由于進(jìn)食困難而導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降，內(nèi)科支持治療難以取得令人滿意的效果[1]。筆者所在醫(yī)院2005年起對失去手術(shù)治療時機(jī)的晚期食管癌患者實(shí)施雙介入療法，并進(jìn)行了3～6個月的術(shù)后隨訪，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報道如下:

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2005年9月～2010年11月于我院腫瘤科進(jìn)行雙介入療法治療及隨訪的晚期食管癌患者53例，其中，男41例，女12例，年齡51～77歲，平均58.9歲。全組病例均有晚期食管癌典型癥狀，X線食管造影、CT檢查及組織學(xué)細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)檢查予以確診，其中，鱗癌39例（73.58%），腺癌14例（26.42%）。 按照國際抗癌聯(lián)盟（UICC）1987 年標(biāo)準(zhǔn)分段[2]：頸段病變5例，胸上段8例，胸中段17例，胸下段23例；病變長度≥10 cm 4例（7.54%），病變長度為5～9 cm 31例（58.49%），病變長度≤4 cm 18例（33.97%）。所有患者均為TNM[3]3期。

1.2 方法

透視下借助直頭導(dǎo)管將超滑導(dǎo)絲通過狹窄段送進(jìn)入胃內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管造影明確病變長度與位置，交換加硬導(dǎo)絲，除非嚴(yán)重狹窄，一般無需以食管球囊擴(kuò)張食管狹窄處，應(yīng)用支架輸送裝置準(zhǔn)確釋放支架（鎳鈦合金覆膜支架，直徑：18～20 cm，長度6～10 cm）于食管狹窄段，術(shù)后禁食4 h，4 h～1周內(nèi)進(jìn)流質(zhì)食物，2～4周內(nèi)進(jìn)半流質(zhì)食物，1個月后進(jìn)普食，應(yīng)用抗生素3 d。術(shù)后7 d進(jìn)行導(dǎo)管灌注化療術(shù)，經(jīng)股動脈插管，置導(dǎo)管于相關(guān)供血動脈，注入稀釋后的卡鉑400 mg、絲裂霉素20 mg、5-氟尿嘧啶 1 000 mg、長春新堿+潑尼松 1 600 mg，每月1次。經(jīng)導(dǎo)管灌注化療術(shù)前及術(shù)后7 d查肝腎功能、血常規(guī)及心電圖。

1.3 療效判定

顯效：進(jìn)食正常，無嚴(yán)重副作用，持續(xù)改善3個月以上；有效：進(jìn)食正常，有嚴(yán)重副作用，持續(xù)改善達(dá)不到3個月；無效：未恢復(fù)正常進(jìn)食，有嚴(yán)重副作用，3個月內(nèi)因本病及并發(fā)癥死亡。

2 結(jié)果

2.1 食管支架置入術(shù)

53例患者支架置入均獲成功，共植入支架65枚，技術(shù)成功率達(dá)100%。49例患者術(shù)后咽下困難癥狀明顯改善，逐漸讓其恢復(fù)正常進(jìn)食，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善，其中，20例術(shù)后有不同程度的反酸、返流現(xiàn)象，通過抑酸劑、制酸劑治療，坐位進(jìn)食、飯后活動等體位改變可改善癥狀；16例支架置入后出現(xiàn)胸部沉悶隱痛，其中，14例對癥治療后1周癥狀消失，2例無效；1例患者置入防返流支架于食管-賁門部，術(shù)后出現(xiàn)上腹脹、打嗝困難、下咽食物不順暢，但未影響進(jìn)食；6例患者1～2月內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)性的下咽困難，胃鏡下見食物在支架處嵌頓，嵌頓物取出后恢復(fù)正常飲食；2例患者1個月內(nèi)發(fā)生支架下移位，胃內(nèi)支架過長，不僅影響進(jìn)食而且出現(xiàn)上腹疼，行支架取出術(shù)后癥狀改善；8例患者4個月后再次出現(xiàn)咽下困難，X線食管鋇餐透視明確原支架上段狹窄，狹窄長1～2 cm，二次置入支架后緩解；1例患者2個月后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，4個月后死于肺部感染，死亡前無吞咽困難情況。無效的4例患者中，2例1個月內(nèi)出現(xiàn)上消化道大出血死亡；2例患者支架置入后上腹部疼痛，未能恢復(fù)有效進(jìn)食，半個月內(nèi)衰竭死亡。

2.2 動脈化療灌注術(shù)

53例患者中45例實(shí)施了灌注化療，8例因一般情況極差，考慮難以承受化療而未實(shí)施動脈化療灌注術(shù)。45例患者共灌注化療102次，其中，18例行灌注化療3次，21例行灌注化療2次，6例行灌注化療1次。導(dǎo)管置于鎖骨下動脈-甲狀頸干內(nèi)10次，食管動脈51次，相關(guān)支氣管動脈19次，胃左動脈9次；靶血管尋找失敗，主動脈弓降部置管灌注13次；靶血管插管成功率為87.25%（89/102）。術(shù)后24 h內(nèi)患者均出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，對癥治療1周后癥狀消失，其中，3例出現(xiàn)腰背部疼痛及下肢麻木，感覺異常，考慮脊神經(jīng)損傷，應(yīng)用甘露醇脫水、激素、擴(kuò)管藥以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用1～2周，癥狀逐漸緩解。

2.3 術(shù)后療效評價

術(shù)后隨訪3～6個月，療效評價顯示，顯效22例，占41．51%（22/53）；有效 27 例，占 50．94%（27/53）；無效 4 例，占7．55%（4/53）；總有效（顯效＋有效）49 例，占 92．45%（49/53）。

3 討論

食管癌的雙介入治療包括兩個方面[1]，即癌癥本身的治療和并發(fā)癥的治療。失去手術(shù)治療機(jī)會[2]的晚期食管癌患者常因食管重度狹窄而不能進(jìn)食水導(dǎo)致重度營養(yǎng)障礙，或因腫瘤浸潤性生長導(dǎo)致氣管-食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，且全身化療療效差，不良反應(yīng)重[4]。本研究顯示，食管內(nèi)支架置入并經(jīng)導(dǎo)管選擇性食管動脈灌注化療術(shù)的雙介入療法治療晚期食管癌近期效果明顯，總有效率達(dá)92.45%，能夠有效地緩解吞咽困難，改善患者營養(yǎng)狀況，一定程度控制病程發(fā)展，提高生活質(zhì)量及生存率，可以作為晚期食管癌治療的一種有效手段。宋太民等[5]觀察晚期食管癌動脈灌注化療療效認(rèn)為，其近期療效顯著，中遠(yuǎn)期生存率仍很低，應(yīng)綜合治療進(jìn)一步提高療效。

雙介入治療涉及到血管、非血管兩種介入技術(shù)的臨床應(yīng)用，有一定技術(shù)難度，如何能進(jìn)一步提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)做好以下工作：食管支架置入技術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，支架兩端應(yīng)超出病變1 cm以上，食管胸中下段支架釋放較為容易，對于食管胸上段及頸段病變，支架上端的定位則顯得尤為重要，以往的原則是支架位置不宜過高，一般不超過C7水平[6-7]。韓新巍等[8]在X線下動態(tài)觀察梨狀隱窩下極位置變化，為臨床置入高位食管內(nèi)支架提供了解剖學(xué)標(biāo)志，其認(rèn)為梨狀隱窩下極比椎體作為解剖學(xué)標(biāo)志推斷食管入口的位置更加合理、準(zhǔn)確。食管支架置入常見并發(fā)癥[9]及處理措施包括①胃-食管返流：本組發(fā)生20例，多發(fā)生于食管下段支架置入術(shù)后，尤其是支架跨越賁門入胃，返流現(xiàn)象常見，主要因支架的置入使賁門功能喪失而致，使用抗酸制劑、抑酸劑等藥物有效，坐位進(jìn)食、飯后活動等體位改變可改善癥狀?？狗盗髦Ъ茉鴳?yīng)用臨床，但因其阻止正常打嗝，影響食物下行入胃而放棄使用。另一個原因為食管狹窄近段往往擴(kuò)張，致支架上段與食管壁貼靠不緊密，食物龕在食管-支架間造成反流。這是本研究要求患者不要急于恢復(fù)正常普食的原因，應(yīng)給擴(kuò)張的食管回縮恢復(fù)的時間。②食物嵌塞：食物嵌塞往往由于患者飲食不當(dāng)引起，置入術(shù)后應(yīng)予以告知患者及家屬，不應(yīng)立即吞咽固體或纖維食物，應(yīng)由流質(zhì)、半流質(zhì)、普食過度，時間不少于1個月，一旦出現(xiàn)突發(fā)的下咽困難，胃鏡檢查可明確并鏡下取出嵌頓物，恢復(fù)飲食。③再狹窄：再狹窄發(fā)生原因主要是腫瘤生長，分為內(nèi)生性再狹窄和過生性再狹窄，黏膜和纖維組織增生是引起再狹窄的主要原因，支架上段再狹窄更容易發(fā)生吞咽困難。導(dǎo)管化療雖然能夠有效的抑制腫瘤生長，減少或延緩再狹窄，但再狹窄的發(fā)生是不可避免的，過生性再狹窄患者二次置入支架也只是解除再狹窄的權(quán)益之計，而如何延緩與防止內(nèi)生性再狹窄是一個仍在探討的臨床問題。近年來，國內(nèi)對放射性125I粒子支架的臨床應(yīng)用有了不少報道[10]，其在延長患者生存期方面要明顯優(yōu)于普通支架，但缺乏大規(guī)模、多中心性研究數(shù)據(jù)。④支架移位：主要發(fā)生在跨越賁門的食管下段支架，支架下移入胃使胃內(nèi)支架過長，不僅影響到進(jìn)食而且出現(xiàn)上腹疼，行支架取出術(shù)后癥狀改善。目前隨著技術(shù)的進(jìn)步，專用賁門支架的開發(fā)（雙球頭）使支架移位發(fā)生率明顯下降。

導(dǎo)管灌注化療術(shù)是治療原發(fā)病灶的有效方法，幾乎全身各系統(tǒng)實(shí)體腫瘤的術(shù)前、術(shù)后及不能實(shí)施手術(shù)的患者均可應(yīng)用，其創(chuàng)傷小，副作用小，藥物局部作用大，患者耐受性好，在提高患者生存質(zhì)量的同時達(dá)到延長生命期的目的[5]。插管的成功率是該技術(shù)的關(guān)鍵，本組靶血管插管成功率為87.25%，13例次未找到供血動脈。食管的動脈血供有多條血管，且血管細(xì)小，相應(yīng)地增加了選擇性插管的難度，故應(yīng)依據(jù)腫瘤在食管各段的位置選擇性插管，頸段、胸上段食管癌可首先選擇鎖骨下動脈-甲狀頸干，中段偏上的病變可選擇支氣管動脈，中段偏下的應(yīng)選擇食管固有動脈，下段病變可選擇胃左動脈或膈動脈?？傊?，根據(jù)上述解剖位置，在相應(yīng)的區(qū)域仔細(xì)尋找并造影證實(shí)，插管時，建議選用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管，超選擇腫瘤靶血管應(yīng)避開非腫瘤動脈分支，特別是脊髓動脈，以期提高療效，減少并發(fā)癥。動脈灌注化療中脊髓損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一定要加強(qiáng)預(yù)防和早期積極治療，筆者的體會是：①造影劑應(yīng)用非離子造影劑，且在不影響造影質(zhì)量的情況下降低造影劑濃度。②造影時若見脊髓動脈顯影，應(yīng)立即注入肝素生理鹽水沖洗，以防止脊髓動脈內(nèi)血栓形成。③應(yīng)用微導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)靶血管的精確插入，可顯著降低藥液誤入引起的并發(fā)癥。④盡量選用毒性小的化療藥物，經(jīng)合理稀釋后緩慢注入。⑤患者出現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)胸、背部疼痛，肢體麻木等感覺異常時應(yīng)考慮到脊髓動脈受影響引起脊髓損傷的可能，應(yīng)早期應(yīng)用甘露醇脫水、激素、擴(kuò)管藥以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用，可消除或減輕癥狀。

綜上所述，雙介入療法可有效改善患者進(jìn)食狀況，痛苦小，并發(fā)癥少，提高了患者生活質(zhì)量，為晚期食管癌患者提供了一種有效的治療方法。

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