宋延云

山東省運(yùn)動(dòng)員康復(fù)中心，山東濟(jì)南 250102

血液透析可替代正常腎臟的排泄功能，對急慢性腎臟功能衰竭、急性藥物中毒及毒物中毒均具有良好的治療作用，在一定程度上是腎移植治療的補(bǔ)充，俗稱“人工腎”，可有效延長患者的生命，最常用最主要的血液凈化方式[1]。但血液透析是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)較大治療措施，常發(fā)生各種并發(fā)癥，輕者暫停透析，重者危及患者生命[2]。因此了解血液透析并發(fā)癥發(fā)生的常見原因，對其預(yù)防和治療具有重要意義。筆者以2009年1月～2011年1月期間本院收治的64例進(jìn)行血液透析治療的患者為研究對象，對血液透析的常見并發(fā)癥的發(fā)生原因分析及防治措施進(jìn)行了探討和分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2011年1月期間本院收治的進(jìn)行血液透析治療的急慢性腎衰竭患者64例，年齡19～72歲，平均（56.7±9.42）歲；透析療程在 3 個(gè)月～12 年之間，平均（4.9±0.8）年；共透析6 238次。血液透析機(jī)采用費(fèi)森尤斯4008S型機(jī)，透析器采用費(fèi)森尤斯F6型，采用碳酸氫鹽透析液。

1.2 研究方法

對治療期間發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，分析其發(fā)生的原因，并根據(jù)原因提出相應(yīng)的防治措施。

2 結(jié)果

6 238次血液透析共發(fā)生并發(fā)癥1 870例次，發(fā)生率為29.98%；血液透析過程中常見的并發(fā)癥有高血壓、低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣、發(fā)熱等。其發(fā)生率分別為9.91%（618例）、7.33%（457 例）、6.19%（386 例）、3.43%（214 例）、3.13%（195例），在并發(fā)癥中占的比例分別為33.05%、24.44%、20.64%、11.44%、10.43%。由此可見，血液透析的常見并發(fā)癥為高血壓、低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣及發(fā)熱。

3 討論

3.1 常見并發(fā)癥及其發(fā)生原因

3.1.1 高血壓 透析性高血壓是指透析后平均動(dòng)脈壓較前升高10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，多在原有高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生，可分為高容量型和高腎素型兩種類型。高容量型常見于合并糖尿病或嚴(yán)重水腫的高血壓、肺水腫患者，其特點(diǎn)為透析前血壓較高，經(jīng)過透析治療血壓下降，下一次透析時(shí)血壓再次升高，是由于機(jī)體水鈉代謝紊亂，血容量增多引起；高腎素型高血壓不存在血容量的增多，其特點(diǎn)為高血壓較頑固，透析治療不會(huì)降低血壓，反而會(huì)越來越高或呈持續(xù)高血壓狀態(tài)，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥效果不佳[3]。透析性高血壓發(fā)生的原因?yàn)椋孩倩颊叩娜萘控?fù)荷較大，回心血量、心輸出量增多，刺激交感神經(jīng)的活性，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使心率加快，血管阻力增高，從而使血壓升高；②促紅細(xì)胞生長素使用不當(dāng)，用量過大可造成血紅蛋白得過快增長，使血液粘稠度增加，升高血壓；③甲狀旁腺素分泌增加、透析液中Ca離子濃度較高，促使大量的Ca離子進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，加重動(dòng)脈硬化，加重高血壓病情；以上因素均可使血壓在原有高血壓的基礎(chǔ)上繼續(xù)升高，造成透析性高血壓。

3.1.2 低血壓 透析性低血壓是指透析后平均動(dòng)脈壓下降30 mm Hg以上或收縮壓降至90 mm Hg以下[4]。常發(fā)生于合并有基礎(chǔ)血壓較低、年老體弱、營養(yǎng)不良、貧血及心力衰竭的患者。透析性低血壓可分為慢性持續(xù)性低血壓以及透析中血壓突然下降兩種類型，發(fā)病原因?yàn)椋和肝鲞^程中超濾量及血管血漿再充盈不足，使有效循環(huán)血量下降，血管血漿再充盈率與透析液鈉濃度、患者的心血管情況、容量狀況及血紅蛋白等多種因素有關(guān)[5]；透析治療中晶體滲透壓降低較快、合并自主神經(jīng)病變、透析液溫度過高、進(jìn)食、透析前或透析過程中血管擴(kuò)張劑的使用均可導(dǎo)致透析性低血壓。

3.1.3 失衡綜合征 失衡綜合征是透析過程中常見的急性并發(fā)癥，是指在透析中后期或結(jié)束后不長時(shí)間內(nèi)發(fā)生的與透析有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，多發(fā)生于嚴(yán)重高尿素氮血癥的患者，可有頭痛、惡心嘔吐、血壓升高、肌肉抽搐、驚厥、意識改變、定向力障礙等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。與透析時(shí)體液清除過快、尿素氮濃度迅速下降，引起血漿滲透壓的變化，在血腦之間產(chǎn)生滲透壓差，大量的水份進(jìn)入腦脊液，體液從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)，從而發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高及意識的改變，若不及時(shí)診治，患者可發(fā)生昏迷甚至死亡，大多數(shù)患者在透析結(jié)束后12 h最遲24 h內(nèi)可恢復(fù)正常[6]。

3.1.4 肌肉痙攣 與透析過程中超濾速度過快、超濾量過多、透析造成低血鈣等因素有關(guān)，多發(fā)生于透析的中后期，以下肢多見。

3.1.5 發(fā)熱 透析性發(fā)熱可由感染、致熱源反應(yīng)以及輸血反應(yīng)引起，但主要原因?yàn)橹聼嵩磻?yīng)而非感染性因素，常發(fā)生于透析中或透析后。由致熱源反應(yīng)引起者通常發(fā)生在透析后1 h，發(fā)生原因與透析前后管道沖洗不凈、透析器裝置滅菌不合格、透析器復(fù)用以及管道中殘留有血液等有關(guān)，以上因素均可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)生長并產(chǎn)生內(nèi)毒素，導(dǎo)致發(fā)熱。主要表現(xiàn)為透析后20～30 min內(nèi)出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱（體溫可高達(dá)39～40℃）、肌肉痛、惡心嘔吐等，由致熱源反應(yīng)引起者主要采取對癥和抗過敏治療，注意查明病因，不可盲目使用抗生素。

3.2 預(yù)防及處理措施

3.2.1 透析性高血壓的防治 透析間歇期積極治療高血壓，使血壓保持在（130～140）/（80～90） mm Hg 之間，嚴(yán)格限制鹽份及水份的攝入，控制透析間期的體重增長速度，血壓升高時(shí)應(yīng)首先降低透析后體重，而不是增加藥物用量。如限鹽、限水、控制飲食、聯(lián)合應(yīng)用降壓藥效果不理想時(shí)，應(yīng)重新評估患者的干體重，增加超濾率并延長透析時(shí)間，根據(jù)超濾曲線給予低鈉、低鈣透析治療，必要時(shí)可改為血液濾過、高通量透析等血液凈化方式。

3.2.2 透析性低血壓的防治 透析中低血壓可影響患者的生存質(zhì)量，增加透析病死率，對患者危害較大[7]。應(yīng)對患者的體重進(jìn)行正確的評估，如患者未使用降低血容量的藥物，則最有可能是心功能減低造成的，應(yīng)給予超聲心動(dòng)檢查；透析過程中注意控制超濾總量，避免過高的超濾率；增加透析次數(shù)，而不是一次透析達(dá)到干體重；防止血漿滲透壓降低過快，提高血漿再充盈率；延長透析時(shí)間，給予低溫透析治療；對于具有低血壓危險(xiǎn)因素的患者，在透析當(dāng)日將降壓藥減量或停用。

3.2.3 失衡綜合征的防治 首次透析的患者，應(yīng)注意不可短時(shí)間內(nèi)快速大量清除溶質(zhì)，血清尿素氮下降應(yīng)控制在30%～40%內(nèi)，給予低效透析方法，透析前給予5%葡萄糖溶液20 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈推注預(yù)防，減慢血流速度，縮短首次透析的時(shí)間在2～3 h以內(nèi)，以后每次根據(jù)患者適應(yīng)情況增加0.5～1 h，經(jīng)過1～2周的誘導(dǎo)逐漸增加至4～5 h；使用面積較小的透析器；癥狀較輕者減慢血流速度，減少溶質(zhì)清除率，防止血漿滲透壓和pH變化過快，如上述處理無效，應(yīng)提前終止透析；出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷等癥狀的較重患者，應(yīng)立即終止透析，并給予顱腦CT進(jìn)行鑒別診斷，排除腦血管意外，并給予甘露醇加壓輸注，根據(jù)治療的反應(yīng)情況給予其他的相應(yīng)處理措施。一般24 h內(nèi)透析失衡綜合癥引起的昏迷可好轉(zhuǎn)。

3.2.4 肌肉痙攣的防治 發(fā)作期給予生理鹽水100 mL快速輸注，并給予高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液進(jìn)行治療，對發(fā)生痙攣的肌肉進(jìn)行外力擠壓和按摩；為防止透析間期肌肉痙攣的發(fā)生，每次透析間期體質(zhì)量增長不應(yīng)超過干體質(zhì)量的5%，給予高鈉透析或序貫鈉濃度透析，注意監(jiān)測患者透析時(shí)血壓變化及透析間期體質(zhì)量的增長，低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂給予積極治療。發(fā)生痙攣時(shí)首先應(yīng)降低超濾速度，并給予高滲鹽水或高滲葡萄糖液治療。

3.2.5 發(fā)熱的防治 透析前后徹底沖洗透析管道，透析器裝置進(jìn)行嚴(yán)格滅菌處理，盡量不用復(fù)用的透析器，徹底清除管道中殘留的血液。治療前注意查明病因，致熱源反應(yīng)引起者給予對癥和抗過敏治療，感染者給予敏感抗生素治療。

總之，血液透析治療容易發(fā)生較多并發(fā)癥，應(yīng)注意掌握透析的時(shí)間及脫水量，合理選擇透析方式，保護(hù)透析器，嚴(yán)格沖洗管道，透析全過程中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格進(jìn)行全管道的封閉連接等措施，可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)發(fā)生原因采取正確有效的措施，能夠有效減少對患者的傷害，提高患者的生存質(zhì)量。

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