盧柏春 柳素霞 蔡方梅 伍宏蓮

廣東省東莞市樟木頭醫(yī)院內(nèi)科，廣東東莞 523633

在我國(guó)消化系統(tǒng)腫瘤中，胃癌的發(fā)病率和死亡率最高。胃癌死亡率占所有惡性腫瘤死亡的23.02%，居各類癌癥死亡的首位。在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的死亡患者中，約有半數(shù)死于胃癌。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高胃癌患者存活率的先決條件。早期胃癌是指胃癌病變位于黏膜或黏膜下層，而無(wú)論病灶大小和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌臨床癥狀不明顯，70%以上可無(wú)任何癥狀，早期胃癌患者一般僅部分有輕度消化不良等癥狀，如上腹隱痛不適、輕微飽脹、疼痛、惡心、噯氣等很多癥狀，可以跟其他的胃病相混合，加大了早期胃癌排查的難度。我國(guó)早期胃癌的研究起步相對(duì)較晚，由于客觀條件限制，各地早期胃癌占住院胃癌患者的5%～10%。隨著內(nèi)鏡在基層醫(yī)院的普遍開(kāi)展及內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，其為早期胃癌的診斷及治療提供了有利條件。內(nèi)鏡直視下對(duì)目標(biāo)病灶取材活檢，可提高陽(yáng)性率。提高內(nèi)鏡診斷與治療水平在我國(guó)具有重要意義?；谝陨锨闆r筆者開(kāi)展了無(wú)痛胃鏡下早期胃癌的診斷和治療的研究。我院于2011年1月開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年2月在無(wú)痛胃鏡檢查內(nèi)鏡下直視活檢，經(jīng)病理確診為早期胃癌、重度不典型組增生、中度不典型組增生的患者6例。其中，男4例，女2例，平均年齡46歲，病灶直徑均≤2 cm，治療方法選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 早期胃癌的診斷 ①術(shù)前常規(guī)行血型、出凝血時(shí)間、心電圖檢查，簽署知情同意書(shū)，治療當(dāng)日禁飲食6 h以上。②口咽部麻醉：2%利多卡因膠漿10 mL口服。③心電監(jiān)護(hù)注意血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的變化。在治療前、中、后嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度和不良反應(yīng)及并發(fā)癥。咪唑安定劑量為0.1 mg/kg，緩慢靜脈注射，芬太尼劑量為0.001 mg/kg，緩慢靜脈注射。④患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后（Ransay分級(jí)法Ⅲ～Ⅳ級(jí)[1]），立即插入胃鏡檢查，找到病變部位后，根據(jù)病變部位、波及的范圍及形態(tài)多點(diǎn)取材進(jìn)行病理活檢，筆者一般取3～5個(gè)點(diǎn)。如發(fā)現(xiàn)表淺的糜爛病灶時(shí)立即將鏡頭拉近放大鏡頭，觀察表面黏膜有無(wú)粗糙不平，邊緣有無(wú)突起及小結(jié)節(jié)樣增生。難以判斷時(shí)輔以美藍(lán)黏膜染色，使病灶區(qū)域更為清楚，有助于發(fā)現(xiàn)微小病變及“目標(biāo)”活檢，提高陽(yáng)性檢出率。本次研究期間診斷早期胃癌的6例病例，經(jīng)病理確診為早期胃癌2例，重度不典型組增生1例，中度不典型組增生3例。

1.2.2 治療方法 ①用物準(zhǔn)備：高頻電刀、吸引器、透明帽、腎上腺素生理鹽水、美藍(lán)。②圈套器切除方法：用先美藍(lán)染色病灶確定病變部位和范圍后，用圈套器頭端距病灶緣0.5 cm處點(diǎn)狀電凝標(biāo)記切除范圍，分別在病變遠(yuǎn)端、近端及兩側(cè)黏膜下注射高滲腎上腺素鹽水，待整個(gè)病灶明顯隆起時(shí)停止注射，術(shù)中可根據(jù)需要增加注射。負(fù)壓吸引同時(shí)收緊圈套器，沿標(biāo)記電切切除病灶。電切功率為50～80 W。③透明帽切除法：不能用圈套器套扎切除的病例，根據(jù)病灶選擇合適型號(hào)、規(guī)格的透明塑料帽，退出內(nèi)鏡，在鏡頭端安裝透明帽，重插內(nèi)鏡，將圈套器放置于透明帽前端的凹槽內(nèi)，對(duì)準(zhǔn)病灶，負(fù)壓吸引，將病變組織吸入透明帽內(nèi)，收緊圈套器，注氣稍放松圈套器后再次收緊圈套，再高頻電凝電切，以點(diǎn)切為主，將病變組織切下。觀察創(chuàng)面是否平整有無(wú)出血及病灶殘留。

1.3 病理及術(shù)后處理

1.3.1 病理標(biāo)本 扁平病灶在病灶的邊緣及中間，隆起病灶在病灶的頂部及穈爛部位，取3～5塊，以4%甲醛固定后完整包埋切片，每隔2 mm連續(xù)切片。

1.3.2 術(shù)后的患者處理 禁食、補(bǔ)液、糾酸、止血、黏膜保護(hù)等，觀察1周有無(wú)出血、穿孔等征象。

1.4 內(nèi)鏡隨訪

病理檢查為良性腫瘤者半年內(nèi)復(fù)查；癌及重度不典型增生者術(shù)后隨訪1、3、6、12個(gè)月隨訪，并取活檢，以后每年胃鏡復(fù)查，如疑有殘留，再次切除，將切下組織全部收集送病理檢查。

2 結(jié)果

直接圈套器切除5個(gè)，透明帽切除1個(gè)，均為一次性完全切除，未發(fā)現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，內(nèi)鏡分型隆起型5個(gè)，其中亞蒂型3個(gè)，無(wú)蒂型2個(gè)，平坦型1個(gè)。病理結(jié)果：早期癌2例，重度不典型增生3例，中度不典型增生1例。所有患者未發(fā)現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，均順利完成了治療，患者幾乎無(wú)任何痛苦，清醒后全無(wú)胃鏡檢查及治療記憶?；颊咄耆逍褧r(shí)間短，無(wú)任何后遺癥。

3 討論

3.1 早期胃癌的內(nèi)鏡診斷

內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)早期胃癌最有效的方法，日本等國(guó)家重視早期檢查（包括胃鏡普查）使無(wú)癥狀胃癌患者的早期診斷率提高[2]。提高早期胃癌診斷率，內(nèi)鏡檢查是首選的有效方法，內(nèi)鏡下可通過(guò)放大鏡頭。攝像系統(tǒng)、拍照等直接觀察病變的部位，形態(tài)。并可在內(nèi)鏡直視下獲取病變標(biāo)本進(jìn)行活檢，提高病理檢查的陽(yáng)性率。內(nèi)鏡染色檢查，將一些色素在內(nèi)鏡下直接噴灑使胃黏膜染色，獲得胃黏膜確切的形態(tài)特征，為鉗取標(biāo)本提供準(zhǔn)確的目標(biāo)，通過(guò)多點(diǎn)取材活檢提高早期胃癌的診斷率。有資料顯示，取材塊數(shù)與病理檢出陽(yáng)性率正相關(guān)[3]。放大內(nèi)鏡能更清晰地觀察黏膜的形態(tài)變化，準(zhǔn)確地判斷病變情況。

3.2 EMR和ESD適應(yīng)證

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）的適應(yīng)證是：癌灶≤2.0 cm的隆起型（Ⅰ或Ⅰa）、≤1 cm 的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅰc），且中高分化、無(wú)潰瘍及脈管癌栓的黏膜內(nèi)癌。有學(xué)者報(bào)道，隆起型黏膜癌≤2.0 cm，凹陷性黏膜癌≤1.0 cm，為內(nèi)鏡下切除的絕對(duì)適應(yīng)證[4-5]。本次研究選擇的患者，病灶均≤2.0 cm，無(wú)潰瘍形成，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，一次性完整切除效果好，因開(kāi)展的患者少，未出現(xiàn)出血情況

對(duì)于較大癌灶，可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌（ESD）。ESD其手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大到癌灶＞2.0 cm、≤3.0 cm的中高分化黏膜內(nèi)癌，及≤3.0 cm的中高分化黏膜下淺層癌。ESD可一次性切除較大的病灶，但手術(shù)難度較大，術(shù)中出血的幾率也增大。

3.3 并發(fā)癥的處理和預(yù)防

EMR主要并發(fā)癥為出血和穿孔。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，一般多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)。輕度出血可以用熱活檢鉗夾住滲血的血管，用高頻電刀電凝止血，出血明顯創(chuàng)面大時(shí)可用鈦夾夾住出血點(diǎn)止血。

胃癌在我國(guó)發(fā)病率及病死率均較高，隨著無(wú)痛胃鏡的廣泛開(kāi)展，內(nèi)鏡診斷水平的不斷提高，對(duì)早期胃癌的診斷率和治療取得了很好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，成為早期胃癌診斷治療的首先方法。據(jù)報(bào)道，日本的早期胃癌術(shù)后10年生成率＞90%。微小胃癌10年生成率近100%。而中晚期胃癌盡管進(jìn)行了積極手術(shù)，化療、放療等治療，3年存活率僅為30%左右，早期胃癌發(fā)展為進(jìn)展期胃癌需要2～7年時(shí)間，平均3年左右，但在我國(guó)臨床診斷率仍較低，因此提高及普及早期胃癌的內(nèi)鏡診斷與治療在我國(guó)具有重要意義。它將無(wú)痛胃鏡技術(shù)與胃鏡下治療早期胃癌診斷和治療完美結(jié)合起來(lái)，使整個(gè)治療過(guò)程患者能夠安全，舒適無(wú)痛苦；使整個(gè)治療過(guò)程非常順利，提高了成功率及治療效果，減少了治療并發(fā)癥。EMR對(duì)小于2 cm的病灶一次性完全切除率高，并發(fā)癥少，可免除患者開(kāi)刀之苦，提高患者的生活質(zhì)量。有報(bào)道對(duì)早期胃癌EMR與胃次全切除外科手術(shù)的長(zhǎng)期療效、安全性、生存率進(jìn)行比較，20例早期胃癌和54例癌前病變施行EMR，一次性完全切除率為82.4%，未完全切除的患者再次施行EMR，后總的完全切除率為92.6%和85%[5]。劉正新[6]報(bào)道，早期消化道癌EMR的完全切除率為64.5%～93.0%。

早期胃癌的診斷治療已逐漸被內(nèi)鏡治療所取代，無(wú)痛內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。無(wú)痛胃鏡下早期胃癌的診斷和治療技術(shù)的開(kāi)展，對(duì)提高及普及早期胃癌內(nèi)鏡診斷與治療水平具有重要意義。

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