段俊峰

(番禺中心醫(yī)院急診科 廣州 511400)

胸部創(chuàng)傷中,肋骨骨折最為常見,約占50%～80%,多發(fā)肋骨骨折,特別是多根多處肋骨骨折(連枷胸)一旦發(fā)生,可導(dǎo)致胸廓不穩(wěn)定,引起反常呼吸運(yùn)動(dòng),最終導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙。伴有胸內(nèi)臟器損傷需剖胸探查時(shí),有選擇性地對(duì)移位肋骨骨折進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定,對(duì)恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性,縮短住院時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率有重要意義。我院自2006年1月至2010年12月近5年來采用可吸收肋骨釘-聚左旋乳酸釘(poly-L-lacticacid screws,PLLAs)行肋骨骨髓腔內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折患者177例,取得良好效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組177例,男性150例,女性27例;平均年齡44(16～72)歲。致傷原因?yàn)檐嚨?、塌方砸傷、高處墜落及斗毆致傷等。本組肋骨骨折共690根872處,以第3～10肋骨骨折最為常見,肋骨骨折數(shù)均在3根以上,其中單根肋骨骨折3～4處者56例,以肋弓骨折多見。伴血?dú)庑?、肺挫傷?或)肺不張60例,其中并發(fā)休克25例。連枷胸60例,單側(cè)25例,雙側(cè)5例,其中并發(fā)急性呼吸衰竭20例。復(fù)合傷26例(并發(fā)休克14例,呼吸衰竭5例,兼有休克及呼吸衰竭者3例),其中胸腹復(fù)合傷20例(合并肝或脾破裂16例,合并胃腸破裂4例),胸腦復(fù)合傷3例,合并其他部位損傷3例。全組病例受傷至手術(shù)時(shí)間平均3.5d(2h～7d)。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉雙腔氣管插管。取健側(cè)臥位,其中5例雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折先行相對(duì)較輕一側(cè)手術(shù)。對(duì)多根多處肋骨骨折,以準(zhǔn)備固定之肋骨處為中心,取后外側(cè)或腋中線縱切口并兼顧方便剖胸探查,切口長(zhǎng)短根據(jù)肋骨骨折數(shù)目及骨折部位確定。對(duì)有剖胸探查指征的肋骨骨折,肋骨復(fù)位內(nèi)固定在完成胸內(nèi)手術(shù)操作后進(jìn)行。游離肋骨斷端兩側(cè)1～2cm骨膜并顯露好,去除骨折斷端軟組織,予解剖復(fù)位。根據(jù)肋骨橫徑,選擇日本郡是有限公司醫(yī)療材料中心生產(chǎn)的可吸收肋骨釘,型號(hào)RA-3432、RA-3433、RA-3434(注:前兩位數(shù)代表長(zhǎng)度、第三位數(shù)代表寬度、第四位數(shù)代表厚度,單位是mm),選擇其中一種型號(hào),以相同型號(hào)骨孔尺行肋骨骨髓腔擴(kuò)髓,大小適宜后,將肋骨釘插入肋骨骨髓腔內(nèi)行內(nèi)固定,并將可能保留的骨折碎片復(fù)位后用10號(hào)絲線捆綁固定。同法固定其余骨折肋骨處。關(guān)胸前常規(guī)放置胸腔閉式引流管及肋骨創(chuàng)面引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后胸帶加壓包扎,病情允許術(shù)后6h取半坐位,加強(qiáng)呼吸道管理,鼓勵(lì)患者早期咳痰并協(xié)助患者排痰,加強(qiáng)深呼吸訓(xùn)練,早期下床活動(dòng)。48h后拔除肋骨創(chuàng)面引流管,72h后復(fù)查胸片并視情況拔除胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

本組手術(shù)固定骨折636處(72.9%),全部治愈,術(shù)后無胸腔、肺部、傷口感染及死亡。177例均獲隨訪,平均7(1～15)個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸片,固定之骨折無一例再次發(fā)生移位,術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查胸片或胸廓三維成像,骨折均骨性愈合,其中有5例胸廓稍有不對(duì)稱(均為2根以上肋骨每根都有3～4處骨折者),其余均恢復(fù)良好。171例(96.6%)均恢復(fù)受傷前體力勞動(dòng),余6例(5.2%)復(fù)合傷患者可生活自理。

3 討論

本組結(jié)果表明,采用PLLAs內(nèi)固定多發(fā)肋骨骨折,具有以下優(yōu)勢(shì):(1)操作簡(jiǎn)便、制動(dòng)快:骨折復(fù)位及固定可在2min內(nèi)1次完成;(2)固定牢靠,成功率高;(3)胸廓外形恢復(fù)滿意,可吸收而需二次手術(shù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低;(4)PLLAs小巧,不影響其它部位傷的處理。我們認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證:(1)胸內(nèi)損傷有剖胸探查指征者;(2)浮動(dòng)胸壁,反常呼吸明顯;(3)多根多處肋骨骨折,骨折端移位特別明顯;(4)肋骨骨折致胸廓畸形,骨折端直接刺激或骨折壓迫肋間神經(jīng)造成傷者嚴(yán)重而頑固的胸痛;(5)有肋間血管損傷,血胸引流后血性引流液仍持續(xù)增多。

操作應(yīng)使用專用手術(shù)器械,固定時(shí)重點(diǎn)固定主要的支撐肋骨,可起到恢復(fù)胸廓穩(wěn)定性的作用,縮短手術(shù)時(shí)間及減少耗材,為處理其它部位損傷贏得時(shí)間[1]?？晌绽吖轻斃吖枪钦蹆?nèi)固定手術(shù)較傳統(tǒng)固定等方法[2～4])具有明顯的優(yōu)勢(shì):(1)可吸收肋骨釘?shù)膭傂?、韌性等機(jī)械強(qiáng)度與人體骨皮質(zhì)大致相同,可微小活動(dòng),有利于骨折愈合;(2)具有可吸收性,無需再次手術(shù)取出,減少患者痛苦和感染機(jī)會(huì);(3)無腐蝕作用,不影響放射影像學(xué)檢查。

[1]Richardson JD,Franklin GA,Heffley S,et al.Operative fix-ation of chestwall fractures:an underused procedure[J].Am Surg,2007,73(6):591～596.

[2]Bibas BJ,Bibas RA.Operative stabilization of flail chest using aprostheticmesh and methyImethacrylate[J].Eur J Cardiothorac-Surg,2006,29(6):1064～1066.

[3]Mohr M,Abrams E,Engel C,et al.Geometry of human ribs pertinent to orthopedic chest-wall reconstruction[J].J Biomechahanics,2007,40(6):1310～1317.

[4]Weyant MJ,Bains Ms,Venkatraman E,et al.Results of chestwallresection and reconstruction with and without rigid prosthesis[J].Ann Thorac Surg,2006,81(1):279～285.