陳宇

(武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430064)

隨著社會發(fā)展,交通事故及意外傷害導致的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的患者日益增多,此類患者病情較重,診治較為棘手,現(xiàn)將我科2006年3月至2011年3月5年間收治的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者病例進行回顧性分析,將其診治體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男123例,女48例,年齡6～78歲,平均42.5歲,車禍傷129例,墜落傷27例,打擊傷15例。

1.2 臨床表現(xiàn)

雙側瞳孔等大等圓126例,一側瞳孔散大36例,雙側瞳孔散大9例,休克狀態(tài)54例,呼吸節(jié)律改變45例,心率＞100次/min66例,60～100次/min54例,＜60次/min21例。

1.3 損傷分類

合并胸部損傷36例,腹部損傷21例,頜面損傷45例,四肢骨折114例,骨盆骨折15例,脊柱骨折33例,其中3處以上損傷87例。

1.4 治療方法

在急診科迅速建立靜脈通道補液,保持呼吸道通暢,必要時氣管插管吸氧,迅速明確診斷后立即手術,本組開顱血腫清除去骨瓣減壓51例,腦室外引流27例,胸腔閉式引流24例,開胸手術6例,剖腹探查30例,其中脾切除21例,肝修補6例,腸修補3例,割斷脊柱減壓內固定6例,四肢清創(chuàng)止血牽引126例,尿道會師9例,骨盆骨折大出血介入栓塞6例。

2 結果

隨訪6～12個月,恢復良好105例,中殘24例,重殘12例,植物生存6例,死亡24例,死亡率14.1%。其中合并胸部損傷死亡9例,腹部損傷死亡6例,骨盆骨折死亡3例,脊柱損傷死亡6例(均為頸椎骨折或脊髓損傷死亡)。

3 討論

通過本組病例的診治體會,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷有以下病情特點:(1)重型顱腦損傷合并多發(fā)傷病情危重且復雜,直接影響呼吸循環(huán)兩大系統(tǒng),并且此類傷情多具有隱匿性和遲發(fā)性,常使搶救者措手不及。(2)休克發(fā)生率高,伴有顱腦損傷的多發(fā)傷休克的發(fā)生率高達26%～68%[1],胸腹腔大出血,骨盆四肢多發(fā)骨折是導致休克的主要原因,不僅加重腦缺氧腦水腫,使腦損害進一步加重,同時由于休克和高顱壓引起的腦灌注不足,機體為了維持心腦的灌注,供應腎和胃腸道的動脈發(fā)生強烈的收縮,腎的低灌注和缺氧,使腎小管發(fā)生壞死變性,導致急性腎功能衰竭,胃粘膜缺血缺氧,產(chǎn)生應激性潰瘍,若低血容量得不到糾正,則其他臟器的灌注將受到影響,極易并發(fā)MODS。(3)易發(fā)生呼吸功能障礙并發(fā)低氧血癥:呼吸道梗阻、胸部損傷均可導致呼吸功能障礙,昏迷患者由于嘔吐、吞咽及咳嗽反射遲鈍會消失,極易導致誤吸,呼吸道梗阻致呼吸困難缺氧。血氣胸導致肺受壓,多發(fā)肋骨骨折所致連枷胸出現(xiàn)反常呼吸,肺挫傷時肺水腫肺實變,肺血管阻力增加,氣體交換障礙。本組病例中胸部損傷36例,而呼吸道梗阻達130例。(4)感染率高:嚴重創(chuàng)傷后機體免疫功能受抑制,昏迷病人出現(xiàn)誤吸、氣道開放,氣管導管和導尿管的放置、傷口污染等引起感染。(5)漏診誤診率高:此類患者病情復雜,時間緊迫,同時患者在昏迷狀態(tài)下無法描述自覺癥狀及配合檢查,未能對患者進行詳細的體檢,對隱匿、遲發(fā)的傷情出現(xiàn)漏診或誤診。本組2例頸椎骨折合并脊髓損傷出現(xiàn)漏診后出現(xiàn)死亡。(6)機體處于代謝紊亂的狀態(tài):腦氧代謝失衡,腦細胞氧利用障礙,腦缺血后再灌注損傷使氧自由基產(chǎn)生過多,或機體清除機制發(fā)生障礙,激素分泌失調引起能源代謝紊亂,創(chuàng)傷應激引起血糖變化,高代謝高動力狀態(tài)使組織耗氧增加,負氮平衡加重。

重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的搶救成功率的高低在于早期診斷,及時處理,積極生命支持、控制損害,本著先重后輕,全面兼顧,多科協(xié)作,后續(xù)綜合治療的原則,我們根據(jù)此類外傷的特點采取以下方法,取得了較好的療效。(1)傷情的評估及判斷:此類患者基本由急救車送入急診科,由急診科醫(yī)生發(fā)出急會診,請求多科室?？漆t(yī)生到場參加搶救。我們通常按照H(頭部)、C(胸部)、A(腹部)、A(大動脈)、S(脊柱)、P(骨盆)、L(四肢)、N(神經(jīng))的順序進行檢查,可以在很短的時間內對病情的輕重緩急做出判斷,并可防止漏診。爭取在最短的時間內進行頭頸胸腹CT檢查,少做或不做其他檢查,以減少搬動,然后統(tǒng)一收治在神經(jīng)外科ICU,再根據(jù)患者傷情作進一步處理。(2)積極生命支持:多發(fā)傷患者早期主要死于失血性休克和呼吸道梗阻[5],所以我們認為搶救成功的關鍵在于抗休克治療的同時保持呼吸道通暢,解除肺受壓,消除反常呼吸,穩(wěn)定胸廓,防止縱隔擺動。我們針對此類危重病人,通常立即進行右鎖骨下深靜脈穿刺置管,以建立通暢有效的輸液通道,補液輸血擴容積極抗休克治療。對于有呼吸道梗阻的患者,立即清除口鼻咽部的分泌物、嘔吐物,緊急情況下,呼吸功能障礙者氣管插管或氣管切開,必要時,上呼吸機進行呼氣末正壓給氧。積極處理血氣胸,穩(wěn)定軟化胸壁,對顱腦損傷合并多發(fā)傷的搶救有重要意義[3]。本組有36例顱腦損傷合并血氣胸伴休克患者,通過先進行胸腔閉式引流,后進行開顱手術獲得救治。(3)保護頸椎,防止頸髓再損傷:合并頸椎骨折頸髓損傷的患者早期易漏診出現(xiàn)意外。我們通常對懷疑頸椎損傷的患者給予頸托固定,可起到預防和避免加強勁髓損傷的作用。本組中有2例患者因疏漏了頸部損傷的診斷而死亡,1例高位截癱,給我們留下了深刻的教訓。(4)損害控制性手術:嚴重多發(fā)傷急診手術的首要目的是保命而不是徹底解除病因,手術治療的理念是迅速控制損傷,即損傷控制性手術[4]。我們通常優(yōu)先處理影響呼吸循環(huán)的損傷,如休克、血氣胸、反常呼吸、臟器大出血、腦疝等。在顱腦損傷與多發(fā)傷并存的情況下,我們遵循以下原則:顱腦損傷與多發(fā)傷均重,多科會診同時手術,這里特別要指出的是在休克患者要注意開顱手術與有關?？坡?lián)合一次性手術盡量避免,除非顱腦手術能在較短時間內完成。長時間低血壓和手術時間過長,可導致腎血流減少,呼吸中樞抑制而致多臟器功能衰竭的發(fā)生[5],本組有27例合并有肝或脾破裂伴休克患者,我們在抗休克治療的同時,通過先進行肝修補或脾切除后進行開顱手術獲得救治,避免了同時手術;顱腦損傷輕多發(fā)傷重,以處理危及生命的合并傷為先,動態(tài)觀察顱腦傷情決定是否手術;顱腦損傷重合并傷輕重點放在顱腦損傷的救治傷,合并傷如骨折擇期處理或者早期手法復位再行骨牽引石膏托外固定等簡單處理。(5)預防和處理并發(fā)癥:由于重型顱腦損傷合并多發(fā)傷可導致全身多個系統(tǒng)功能紊亂甚至衰竭,我們通常在ICU內24h進行生命體征監(jiān)測,同時每天進行血液流變學尿沉渣實驗,血液生化功能電解質血糖的檢測,常規(guī)進行心、肺、肝、腎、胃等臟器功能的監(jiān)測及保護性治療,出現(xiàn)功能障礙及時處理,盡量避免出現(xiàn)MODS。

由于重型顱腦損傷引起的昏迷可以影響或遮蓋合并傷的臨床表現(xiàn),造成誤診或漏診,同時嚴重的合并傷引起的休克不但會掩蓋顱高壓引起的意識障礙,也會致顱腦損傷的病情加重,通過本組病例,我們認為,只有不但總結經(jīng)驗教訓,深入了解此類患者的病情特點,及時做出全面的評估及判斷,采取有效的治療措施,堅持多科協(xié)作的原則,會直接影響到患者的安危和預后。

[1]王正國.多發(fā)傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(1):1～3.

[2]Peng R,Chang C,Glimore ,et al.Epidemiology ofimmediate and early trauma deaths at an urban level I trauma center[J].Am Surg,1998,64:950～954.

[3]Procaccio F,Stocchetti N,Citerio G,et al.Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part I).Initial assessment;evaluation and prea2hospital treatment;current criteria for hospital admission;systemic and cerebral monitoring[J].J Neurosurg Sci,2000,44(1):1～10.

[4]陳自力.嚴重多發(fā)傷救治的一些進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(10):721～724.

[5]Polishchuk MIe,Treshchyns'kii AI,Roshchyn HH,et al.The treatment procedure in victims with combined and multiple craniocerebral injuries[J].Klin Khir,1998(9～10):36～37.