潘琴山

淺析心肺復(fù)蘇在醫(yī)學(xué)急救中的重要作用

潘琴山①

心肺復(fù)蘇(CPR)是醫(yī)學(xué)急救中的重要組成部分。根據(jù)2004年WHO統(tǒng)計(jì)，每天患心血管疾病死亡的人數(shù)為7200人。平均每天12 s就有一人因?yàn)樾难芗膊?dǎo)致心臟驟停0~4 s。在眾多病例中，有很大部分患者或急救者因?yàn)闆]有專業(yè)的急救知識(shí)致患者病情延誤而導(dǎo)致患者病情加重或不治。本文旨在探討心肺復(fù)蘇的發(fā)展和現(xiàn)狀的同時(shí)提出了相應(yīng)的解決策略，以資參考。

心肺復(fù)蘇； 醫(yī)學(xué)急救； 作用； 基礎(chǔ)生命支持

1966年美國(guó)科學(xué)院-科學(xué)研究會(huì)(NAS-NRC)根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)制定的一系列標(biāo)準(zhǔn)，首次對(duì)全美國(guó)所有的醫(yī)療、衛(wèi)生和保健專員進(jìn)行定期的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。1973年由NAS-NRC、AHA共同發(fā)起舉辦的全國(guó)性心肺復(fù)蘇學(xué)術(shù)會(huì)議，其中心的議題為：(1)由AHA制定BLS-CPR、ACLS的理論標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐準(zhǔn)則；(2)把這些標(biāo)準(zhǔn)作為教學(xué)、科研培訓(xùn)資料在全國(guó)性的醫(yī)學(xué)期刊雜志上發(fā)表；(3)用法律、醫(yī)學(xué)法規(guī)來(lái)確保、監(jiān)督BLS-CPR和ACLS的培訓(xùn)工作實(shí)施。1974年在美國(guó)的醫(yī)學(xué)會(huì)的期刊上以增刊的形式發(fā)表與BLS-CPR和ACLS有關(guān)的理論標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐準(zhǔn)則；立即被全世界90余個(gè)國(guó)家、地區(qū)采用，其發(fā)行量遠(yuǎn)超過(guò)500萬(wàn)份。之后，每隔六年就召開一次全國(guó)性的會(huì)議，對(duì)BLS-CPR和ACLS的理論標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐準(zhǔn)則進(jìn)行修訂并審核，然后向全世界發(fā)布。2000年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟(ICLOR)按循證醫(yī)學(xué)的方法制定的CPR、心血管急救(ECC)指南面世。AHA和ICLOR于2005年1月22-29日組織世界各地致力于CRP和ECC研究的專家在美國(guó)對(duì)這個(gè)指南進(jìn)行修改，期間也廣泛地尋求世界各地專家指導(dǎo)性意見。終于，新指南在2005年12月13日的Circulation上刊登。

1 基礎(chǔ)生命支持的現(xiàn)狀

目前來(lái)說(shuō)，CPR技術(shù)不僅沒有在大眾中順利普及，即使在專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中，真正稱得上范化操作的人也很少。根據(jù)美利堅(jiān)合眾國(guó)1997年數(shù)據(jù)分析，主要的死亡原因：每年有953 110人死于心血管疾?。?57 670人死于癌癥；92 070人死于意外心臟病發(fā)作；74 420人死于慢性肺部梗阻性疾病；401 878是其他原因致死；66 630人死于肺炎及流感。根據(jù)2004年WHO統(tǒng)計(jì)，每天患心血管疾病死亡的人數(shù)為7200人。平均每12 s就有一人因?yàn)樾难芗膊?dǎo)致心臟驟停0~4 s。在69例心臟驟停病患者的研究中，男42例，女27例。心血管疾病包含心功能不全、心肌梗死等有30例，占40%；呼吸系統(tǒng)疾病有12例，例占18.5%。外傷包括顱腦外傷、創(chuàng)傷失血性休克有11例，占16.9%；腦血管疾病有10例，占15.4%；中毒包含有機(jī)磷農(nóng)藥、毒鼠強(qiáng)中毒有5例，占7.7%；溺水有1例，1.5%。而早期實(shí)施CPR，即刻實(shí)施心肺復(fù)蘇能使心室顫動(dòng)導(dǎo)致的心跳驟?；颊叽婊顧C(jī)會(huì)提高2～3倍[1]。

2 基礎(chǔ)生命支持的疑難解決策略

基礎(chǔ)生命支持是一個(gè)非常重要的急救措施，具體可以采取以下方法：(1)檢查患者反應(yīng)。一旦確定急救場(chǎng)所是安全的，急救者首先應(yīng)該檢查一下患者的反應(yīng)。輕輕拍打病患者的肩部，并且對(duì)其大聲地呼喊：“你還好??？”，如果這時(shí)患者有了反應(yīng)，但是受傷或需醫(yī)療急救，急救者必需暫時(shí)離開患者并且立刻打急救電話，然后盡快返回到病患者身邊再次對(duì)其進(jìn)行檢查。(2)立即啟動(dòng)EMS系統(tǒng)。如果患者沒有任何反應(yīng)，如沒有一點(diǎn)活動(dòng)或者對(duì)刺激沒有任何反應(yīng)等，則啟動(dòng)EMS系統(tǒng)(即刻打急救的電話)，然后取出AED(如果此時(shí)有AED)，馬上回到病患者身邊對(duì)其進(jìn)行CPR。如果需要，可立刻進(jìn)行除顫。若有多個(gè)急救者在，第一個(gè)急救者按照步驟實(shí)施CPR，另一名則開啟EMS系統(tǒng)，并取出AED。在救助一個(gè)淹溺者或是窒息性(呼吸系統(tǒng))驟停病患者，專業(yè)的救護(hù)者應(yīng)先實(shí)施五個(gè)周期(大概兩分鐘)CPR，然后才能再離開病患者，打急救電話，開啟EMS系統(tǒng)，打開氣道來(lái)檢查呼吸。(3)將病患者仰臥并平放于硬質(zhì)平面上實(shí)施CPR。實(shí)施CPR分為以下步驟：打開病患者的氣道，打開病患者的氣道又分為兩種：非專業(yè)的救護(hù)者先打開氣道和專業(yè)的救護(hù)者先打開氣道。非專業(yè)的救護(hù)者先打開氣道，無(wú)論患者是否已受傷，均實(shí)施仰頭舉頦的方法打開病患者的氣道，不推薦使用雙手抬舉下頜方法，那是因?yàn)榉菍I(yè)的急救者要學(xué)習(xí)并掌握這種方法是很困難的，同時(shí)這也不是一個(gè)打開患者氣道的有效方法，可能還引起脊髓的移動(dòng)。專業(yè)的救護(hù)者先打開氣道，如果沒有跡象表明病患者的頭或者頸部有受傷，專業(yè)的救護(hù)者可以實(shí)施仰頭舉頦法打開氣道。若專業(yè)的救護(hù)者不確定患者的頸部脊髓是否有損傷，應(yīng)該實(shí)施雙手推舉下頜法打開患者氣道。一旦實(shí)施雙手推舉下頜的方法不能打開患者的氣道時(shí)，應(yīng)立即采用仰頭舉頦的方法。在改良后的下頦前沖法中：(1)采用雙手推舉下頜的方法；(2)檢查患者的呼吸在氣道開后，通過(guò)聽、視和感覺來(lái)估測(cè)患者是不是還存在呼吸。對(duì)專業(yè)的急救者來(lái)說(shuō)，無(wú)法在10 s之內(nèi)檢測(cè)到患者足夠的呼吸，應(yīng)該先對(duì)其實(shí)施第二次吹氣。對(duì)非專業(yè)的急救者而言，不愿或是無(wú)法給患者緊急的吹氣，就應(yīng)該立即實(shí)施胸部按壓。緊急吹氣步驟：(1)給予患者二次緊急吹氣，而每次吹氣必須超過(guò)1 s；(2)給予其有效潮氣量，讓患者出現(xiàn)可看見的胸部的起伏；(3)避免快速抑或是過(guò)猛地吹氣；(4)當(dāng)實(shí)施了進(jìn)一步的氣道干預(yù)(如氣管內(nèi)插管)后，兩人馬上實(shí)施CPR，其中吹氣的頻率為8~10次/min。不用考慮通氣和按壓同步。通氣時(shí)，胸部的按壓不暫停。所有的人工呼吸(不論嘴對(duì)嘴、嘴對(duì)面罩還是球囊面罩抑或是球囊對(duì)高級(jí)的氣道)，應(yīng)全部維持通氣1 s以上，以保證足夠量氣體流入肺部并且使胸廓起伏。但是過(guò)度的通氣有可能有害，所以應(yīng)盡量避免。對(duì)非專業(yè)的急救者而言，若患者意識(shí)喪失并且沒有呼吸，就可以假設(shè)其為心臟停搏。對(duì)專業(yè)的急救者而言，可以用較長(zhǎng)的時(shí)間檢查患者是不是存在脈搏。因?yàn)榇_定脈搏是不是存在有困難。但是，檢查脈搏的時(shí)間不能超過(guò)10 s。若在10 s之內(nèi)無(wú)法查到脈搏，就實(shí)施胸部按壓。緊急吹氣卻不進(jìn)行胸外的按壓(此僅限專業(yè)的急救醫(yī)護(hù)者)。若患者還有自主循環(huán)(通過(guò)觸知脈搏可知)，僅需通氣的支持，則吹氣的頻率為10~12次/min，或每5-6秒鐘吹一次氣。不管是不是實(shí)施高級(jí)氣道的干預(yù)，每次吹氣的時(shí)間應(yīng)該超過(guò)1 s，而且每次吹氣應(yīng)可以看見胸部的起伏。緊急吹氣的過(guò)程中，大概2 min就估測(cè)1次脈搏，而且每次估測(cè)的時(shí)間不能超過(guò)10 s。有效進(jìn)行胸部的按壓是CPR能否產(chǎn)生血流的關(guān)鍵。有效進(jìn)行胸外的按壓頻率為100次/min，按壓的深度為4~5 cm，在進(jìn)行按壓之后，胸骨完全回縮是允許的，按壓、放松時(shí)間應(yīng)一致。應(yīng)該減少在實(shí)施對(duì)胸外進(jìn)行按壓的外干擾。需要進(jìn)一步的研究才能決定最佳的按壓通氣的比例，以此獲得理想生存率、神經(jīng)功能的恢復(fù)率。按壓通氣的比例大致為30:2。這個(gè)方法專家們一致同意，卻沒有明確憑證。每分鐘的實(shí)際按壓的次數(shù)取決于按壓頻率、開氣道時(shí)間和吹氣時(shí)間及允許AED的分析時(shí)間。單純的胸外按壓的CPR在CPR的過(guò)程中，要想持續(xù)正常通氣血流的比值，則必要有一定分鐘的通氣量[4]。因此，最最好的CPR方法就是按壓、通氣一起進(jìn)行。但對(duì)非專業(yè)的急救人員而言，若其無(wú)法或不愿實(shí)施緊急吹氣，應(yīng)鼓勵(lì)只實(shí)施單純的按壓CPR。胸外心臟的按壓體表標(biāo)志著心臟按壓的手的定位應(yīng)在胸骨往下壓下4~5 cm的距離。有效胸外的按壓是提供外周血供的關(guān)鍵。CPR時(shí)，實(shí)施救助的醫(yī)務(wù)專員須給予足夠的頻率(100次/min)和深度胸外的按壓，讓胸璧能夠彈性復(fù)位，并保證實(shí)施胸外按壓的連續(xù)性。除非已經(jīng)建立人工氣道或者除顫，中斷按壓的時(shí)間不能超過(guò)10 s。其中檢查脈搏、人工呼吸也都應(yīng)該在10 s內(nèi)完成。在心臟驟停時(shí)，胸外的按壓能保證心肌、大腦血供。按壓深度和頻率與腦血流量和冠脈相關(guān)。

3 復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)有以下幾方面：患者的顏面和口唇以及皮膚己轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，意識(shí)漸漸恢復(fù)；可以觸到患者頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈的搏動(dòng)；心跳已恢復(fù)；血壓恢復(fù)在90/60 mm Hg上；自主呼吸已恢復(fù)；散大瞳孔逐漸縮小。

4 討論

CPR技術(shù)在歷經(jīng)了四十多年的研究和探索已經(jīng)取得了很大發(fā)展[3]。許多的實(shí)踐表明，4 min之內(nèi)實(shí)施復(fù)蘇的患者一半以上可能被救活；4~6 min后才開始實(shí)施復(fù)蘇的患者；只有10%可獲救；而已超過(guò)6 min實(shí)施復(fù)蘇的患者存活率僅有4%；10 min以上實(shí)施復(fù)蘇的患者，存活率就可能更低了。規(guī)范的CPR技術(shù)是急診的醫(yī)護(hù)專員必備技能，也是挽救心臟驟停患者的重要措施。但怎么樣提高CPR的成功率，有效挽救病患者生命，已成當(dāng)今的急診工作人員面臨的最重要難題。參照心臟驟停疾病譜可知，心血管疾病既是主要的危險(xiǎn)因素，也是決定CPR能否成功的重要關(guān)鍵。本文資料中心血管疾病占40%，而通過(guò)對(duì)心血管疾病一、二級(jí)的預(yù)防，對(duì)能降低心血管疾病發(fā)生率的理論已經(jīng)被證實(shí)。在研究的69例病患者中，復(fù)蘇成為16例，復(fù)蘇失敗為53例，復(fù)蘇的成功率為18.5%，復(fù)蘇開始時(shí)間早，則復(fù)蘇的成功率高。但就目前而言，公眾對(duì)于心血管疾病認(rèn)識(shí)非常片面[4]。因此，宣傳規(guī)范的治療，對(duì)于降低心血管疾病的誘發(fā)，避免導(dǎo)致心臟驟停顯得異常重要?，F(xiàn)階段，我國(guó)利用傳媒，通過(guò)廣播、報(bào)刊、電視等對(duì)廣大人群普及急救技能和知識(shí)。而有些具備條件的社區(qū)還邀請(qǐng)醫(yī)療專員在社區(qū)內(nèi)開展相關(guān)的急救知識(shí)講授，并且利用社區(qū)宣傳欄區(qū)向社區(qū)的居民講解比較重要的急救常識(shí)。一方面，紅十字會(huì)、當(dāng)?shù)氐募本戎行囊约耙恍┽t(yī)學(xué)學(xué)校也向公眾進(jìn)行一系列有效積極的急救的培訓(xùn)。通過(guò)多種類型的途徑的普及，公眾急救技能和知識(shí)有了顯著提高。但目前，我國(guó)公眾急救培訓(xùn)上依然存在許多非標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，無(wú)統(tǒng)一考核辦法和相關(guān)技能，不能形成統(tǒng)一的一套急救體系。無(wú)論如何，心臟驟停的搶救關(guān)鍵是開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間。要提高全民急救意識(shí)、加強(qiáng)CPR技術(shù)普及、完善相應(yīng)的急救設(shè)備、建設(shè)相關(guān)城市住宅的急救通道，這些都是有效提升CPR成功率的關(guān)鍵。

[1] 方向韶，符岳，黃子通.解讀《2005國(guó)際心臟復(fù)蘇與心血管指南》(3)——生命基礎(chǔ)支持[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，11(3):239-240.

[2] 樊尋梅．對(duì)2005年AHA CPR與ECC國(guó)際指南有關(guān)兒科應(yīng)用部分的一點(diǎn)商榷[J]．中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2007，2(3)：157．

[3] 王一鏜.急診外科學(xué)[M]北京：學(xué)苑出版社，2002:22.

[4] 周秀華．急危重癥護(hù)理學(xué)[M]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：56-57．

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.094

①?gòu)V西崇左市大新縣人民醫(yī)院 廣西 大新 532300

潘琴山

2012-03-23) (本文編輯：連勝利)