徐嗣正 徐莉萍

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤CT、MRI影像分析及鑒別診斷

徐嗣正①徐莉萍①

目的：探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT和MRI影像表現(xiàn)。方法： 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的影像資料。其中，12例CT掃描，4例MRI掃描。結(jié)果： 腫瘤最長徑3.5～15 cm。腫瘤以囊性成分為主4例，實(shí)、囊成分比例相仿2例；以實(shí)性成分為主10例。8例囊性成分內(nèi)可見纖維分隔，CT增強(qiáng)掃描門靜脈期腫瘤強(qiáng)化略高于動脈期，在其強(qiáng)化程度上均低于正常胰腺組織。10例有鈣化。4例MRI在T1WI、T2WI上呈混雜信號，增強(qiáng)掃描呈不均性的中高強(qiáng)化。結(jié)論： 結(jié)合臨床特征并注意與黏液性囊性瘤或癌、無功能胰島細(xì)胞瘤或癌等鑒別可在術(shù)前做出正確診斷，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的MRI、CT影像表現(xiàn)有一定特征性。

胰腺腫瘤； X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)； 磁共振成像

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是胰腺腫瘤中極少見的一種，是具有惡性潛能的一種良性腫瘤，或者是少見的一種良性或低度惡性腫瘤，約占1%~2%胰腺外分泌腫瘤。腫瘤切除術(shù)后多數(shù)患者可獲得長期生存，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤預(yù)后明顯好于胰腺癌。通過對胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的認(rèn)識，從而對判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療等具有非常重要的意義[1-2]。由于目前文獻(xiàn)對其報(bào)道又不是很多，其影像表現(xiàn)與胰腺低度惡性腫瘤或胰腺其他良性腫瘤有很多類似的表現(xiàn)，對其影像表現(xiàn)也無定論，經(jīng)常出現(xiàn)誤診。為了提高對該病影像表現(xiàn)的認(rèn)識，筆者對本院16例手術(shù)病理證實(shí)的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的影像表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年12月-2010年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者，年齡13～51歲，均為女性，中位年齡26歲。對腫瘤標(biāo)記物進(jìn)行檢查，血液CA125、CA199、CEA都在正常值范圍內(nèi)。未發(fā)現(xiàn)有特異的臨床癥狀。

1.2 方法

1.2.1 MRI掃描(4例)采用Philips Gyroscan T5-NT超導(dǎo)磁共振儀。采用腹部包繞線圈，280～350 mm之間掃描野，205×256矩陣，T1WI(SE序列平掃 )：TE 10～15 ms，TR 250～450 ms；梯度回波序列(FFE或TFE)：TE 6.9 ms，TR 15 ms。T2WI(TSE序列)：TE 120～140 ms，TR 1800～2500 ms，8 mm層厚，0.6～0.8 mm間隔，T2WI加脂肪抑制(SPIR)：TE 80～100 ms，TR 1800～2500 ms，4～6次平均次數(shù)。按0.5 ml/kg(0.1 mmol/kg)，增強(qiáng)掃描采用20 ml裝磁顯葡胺造影劑(釓噴替酸葡甲胺)，快速靜脈推注完成動態(tài)增強(qiáng)掃描在5～10 s內(nèi)；其序列為T1-TFE，TR 25～35 ms，TE 6.9 ms。增強(qiáng)掃描和完整的平掃4例。

1.2.2 CT掃描(12例)采用GE Light Speed Ultra螺旋CT掃描儀，0.8 s掃描時間，120 kV，230 mA掃描條件，螺距0.875∶1，連續(xù)層厚5 mm，重建間隔0.65 mm，矩陣512×512，在Sun Ultra AW4.0工作站或掃描主機(jī)，利用MPR軟件中的Batch方式重建矢狀面和冠狀面圖像，重建層厚3～5 mm。

2 結(jié)果

2.1 16例形態(tài)特征，腫瘤位于胰腺頭頸部8例，位于胰腺體部6例，位于胰腺尾部2例。腫瘤最長徑3.5～15 cm。全部邊緣光整有包膜，呈圓形或類圓形腫塊，病理報(bào)告低度惡性4例。

2.2 囊實(shí)性分布，根據(jù)MRI和CT所見，腫瘤16例中囊性成分為主者4例，實(shí)性成分約占10%~25%；2例實(shí)、囊性成分比例相仿；10例實(shí)性結(jié)構(gòu)為主，實(shí)性成分占70%~95%。實(shí)性部分呈片狀與囊性部分相間分布，可見壁結(jié)節(jié)4例。包膜下可見囊性成分，以實(shí)性成分為主者囊性成分分布混雜。囊性成分內(nèi)可見纖維分隔6例。

2.3 MRI表現(xiàn)4例MR檢查中，以實(shí)性成分為主2例，以囊性成分為2例。其囊性成分在T1WI呈低信號，在T2WI呈明顯高信號，實(shí)性成分在T1WI呈稍高信號，在T2WI表現(xiàn)為稍低信號，T2WI和T2WI脂肪抑制像表現(xiàn)相同，顯示非常清楚囊實(shí)性部分的分界，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分表現(xiàn)出不均性的中高強(qiáng)化。

2.4 CT表現(xiàn)12例CT掃描腫瘤的實(shí)性部分動脈期呈中高強(qiáng)化，CT值61～88 HU；腫瘤強(qiáng)化動脈期略低于門靜脈期，門靜脈期CT值68～105 HU，腫瘤實(shí)性結(jié)構(gòu)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，但其強(qiáng)化程度均低于正常胰腺組織。囊性部分無強(qiáng)化表現(xiàn)。

3 討論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤年輕女性中表現(xiàn)較多，在惡性程度，老年女性和男性患者高于年輕女性患者，本組均為女性患者16例，其中為青春期女性12例。胰腺任何部位都可發(fā)生腫瘤，臨床多見于胰體及胰尾，本組8例腫瘤位于胰腺頭頸部，6例位于胰腺體部，2例位于胰腺尾部，偶有報(bào)道腫瘤位于腹膜后、甚至位于肝臟而與胰腺無關(guān)。極少出現(xiàn)梗阻性黃疸，腫瘤生長緩慢，本組膽總管輕度擴(kuò)張2例。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤常呈圓形、橢圓形或結(jié)節(jié)狀，瘤體較大，有完整包膜且邊界清楚占患者93.2%，腫瘤借纖維性包膜與正常胰腺組織相分隔。病理標(biāo)本表現(xiàn)，囊性結(jié)構(gòu)為腫瘤的液化、囊性變、壞死及陳舊性出血灶[3-4]。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的影像表現(xiàn)與其病理關(guān)系密切。囊實(shí)比例相仿和囊性結(jié)構(gòu)為主的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤中，大多數(shù)在影像上表現(xiàn)為呈小片狀實(shí)質(zhì)部分，增強(qiáng)后呈中高強(qiáng)化，飄浮在低密度的囊性部分中；或有附壁結(jié)節(jié)；或排列不規(guī)則、相間分布的實(shí)囊部分。腫瘤以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主的位于包膜下，呈小圓形狀的囊性部分；或混合分布于實(shí)性部分。門靜脈期腫瘤強(qiáng)化略高于動脈期的實(shí)性部分，CT平掃密度與肌肉相仿，但強(qiáng)化程度均低于正常胰腺組織。在MRI的實(shí)性部分T2WI呈稍低信號，T1WI呈稍高信號，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈不均性的中高強(qiáng)化，MRI動態(tài)增強(qiáng)延遲期和門靜脈期腫瘤強(qiáng)化呈進(jìn)行性不均勻充填[5-6]。

根據(jù)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的影像特征并結(jié)合發(fā)病年齡和性別，能夠?qū)Υ蟛糠忠认賹?shí)性假乳頭狀瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的定性診斷。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤應(yīng)與以下腫瘤相鑒別：(1)黏液性囊腺瘤或癌，其典型影像表現(xiàn)是內(nèi)部實(shí)性結(jié)節(jié)和多個增強(qiáng)的分隔，實(shí)性部分和分隔邊界清楚。胰管可有擴(kuò)張，可有鈣化或無鈣化，囊壁厚薄不均，厚度一般>3 mm。由于腫瘤產(chǎn)生黏液，在MR的小房間隔在T2WI上顯示清晰，T2WI上則均表現(xiàn)為高信號，T1WI上呈高、低混雜信號。增強(qiáng)掃描房間隔、壁結(jié)節(jié)、描囊壁可見強(qiáng)化。如腫瘤內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性的乳頭狀結(jié)構(gòu)，瘤分隔或囊壁較厚，較大，形態(tài)不規(guī)則等均應(yīng)考慮為癌。(2)胰腺假性囊腫，其常有胰腺炎病史，囊壁薄而均勻，無分葉狀改變，無壁結(jié)節(jié)，病灶多呈圓形、類圓形。囊內(nèi)無乳頭狀軟組織影和無分隔，囊內(nèi)無乳頭狀或絮狀突起強(qiáng)化，增強(qiáng)后囊壁可強(qiáng)化。當(dāng)囊壁增厚時或性囊腫內(nèi)有壞死、出血、感染組織時鑒別困難，必須依靠活檢確定診斷。(3)無功能性胰島細(xì)胞瘤，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤在影像上和病理最易誤診為無功能性胰島細(xì)胞瘤，在組織學(xué)上，無功能性胰島細(xì)胞瘤囊實(shí)性區(qū)分區(qū)分布，不同于胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的混合分布，無壁結(jié)節(jié)，常見囊性變、出血和鈣化，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度明顯高于胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，缺乏胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤中所見的假乳頭排列。兩者的實(shí)性區(qū)相似。(4)漿液性囊腺瘤，大體病理腫瘤呈蜂窩狀，腫瘤剖面見許多小囊直徑為2~15 mm。血供豐富，影像上呈輪廓清楚的分葉狀囊實(shí)性腫塊，廣泛毛細(xì)血管網(wǎng)在分隔內(nèi)，呈蜂窩狀腫物而腫瘤可明顯強(qiáng)化，病灶中央可見星狀纖維瘢痕及特征性放射狀鈣化。(5)胰腺癌，其惡性度非常高，在CT平掃腫塊表現(xiàn)為稍低或等密度，屬于乏血管腫瘤，浸潤性強(qiáng)，增強(qiáng)后腫瘤僅輕度強(qiáng)化，病變邊緣模糊，對周圍結(jié)構(gòu)常常侵犯，肝轉(zhuǎn)移及腹腔淋巴結(jié)腫大常見。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.044

①廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院 廣西 南寧 530011

徐嗣正

2012-04-11) (本文編輯：車艷)