郭雪箐 郭躍文 蔣麗江 莫慧芬 周瓊 侯桂玉

難治性產(chǎn)后出血是胎兒娩出后產(chǎn)婦出血經(jīng)各種保守治療無(wú)效，出血超過(guò)1500 ml或已導(dǎo)致凝血功能障礙、多器官功能障礙的一種病癥，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。而經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù)已成為治療產(chǎn)后出血的首選方法。一般認(rèn)為，髂內(nèi)動(dòng)脈子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的成功率和安全性都很高，而治療失敗方面的報(bào)道在國(guó)內(nèi)外均較少。筆者所在醫(yī)院2007年7月-2011年12月采用介入栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血患者16例，失敗5例，報(bào)道如下，旨在評(píng)價(jià)栓塞術(shù)的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 產(chǎn)后大出血患者16例，年齡21～44歲，平均29.8歲。初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。其中剖宮產(chǎn)9例，順產(chǎn)7例。宮縮乏力引起者14例，前置胎盤合并胎盤植入2例。栓塞前出血量1150～5600 ml，出血至栓塞治療時(shí)間3～8 h，14例出現(xiàn)休克。所有病例介入術(shù)前均經(jīng)促宮縮、輸血、擴(kuò)容等積極保守治療。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，分別插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確子宮動(dòng)脈走行及出血部位后，用明膠海綿顆粒(約1 mm×1 mm×1 mm)行末稍性栓塞，隨后用明膠海綿條或彈簧圈行主干栓塞，直至血流停滯，和(或)采用明膠海綿條和彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈。共11例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，2例行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，3例行子宮動(dòng)脈聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征。

2 結(jié)果

2.1 造影表現(xiàn) 16例血管造影均可見(jiàn)子宮動(dòng)脈增粗、造影劑外滲等出血征象。

2.2 止血效果 共11例獲有效止血。其中8例出血立即停止，3例術(shù)后12 h漸止。成功率為68.8%。其余5例術(shù)后出血量仍多(此5例中行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)2例，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)1例，子宮動(dòng)脈聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)2例)，術(shù)后3～5 h出血達(dá)600～1100 ml，考慮栓塞不徹底，3例開(kāi)腹行B-Lynch子宮縫扎術(shù)，其中1例仍無(wú)效而行子宮切除術(shù)。另有2例直接行子宮切除術(shù)。

2.3 并發(fā)癥 所有栓塞成功者無(wú)一出現(xiàn)技術(shù)相關(guān)性的嚴(yán)重并發(fā)癥，子宮動(dòng)脈聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)3例術(shù)后訴臀部輕度麻木不適，1周內(nèi)恢復(fù)正常。所有栓塞成功者隨訪12個(gè)月，均未再發(fā)生出血，月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 難治性產(chǎn)后出血的定義 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血>500 ml。但目前對(duì)于嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，國(guó)內(nèi)外均缺乏明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。黃瑾等[1]提出難治性產(chǎn)后出血是從產(chǎn)后出血治療方面考慮的，認(rèn)為難治性產(chǎn)后出血具有以下特點(diǎn)：(1)經(jīng)按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查軟產(chǎn)道和胎盤、剖宮產(chǎn)術(shù)后熱鹽水濕敷子宮等保守治療無(wú)效。(2)出血速度快，胎兒娩出后1 h內(nèi)出血量超過(guò)1500 ml。(3)出血已導(dǎo)致DIC或多器官功能衰竭。符合(1)(2)或(1)(3)均可診斷。而動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血具有創(chuàng)傷小、止血迅速、副作用小、可保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)，易被患者接受，近年來(lái)成為控制難治性產(chǎn)后出血的可選治療模式。

3.2 介入治療的術(shù)式選擇 產(chǎn)科出血來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈前干，以子宮動(dòng)脈最為常見(jiàn)。根據(jù)患者的具體情況分別采用髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。在緊急情況下以髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)為好。在條件允許情況下如患者生命體征穩(wěn)定時(shí)可行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。大多數(shù)并發(fā)癥是輕微的。本研究中2例行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。3例行子宮動(dòng)脈聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后訴臀部輕度麻木不適，1周內(nèi)恢復(fù)正常。而且所有栓塞成功者隨訪12個(gè)月，均未再發(fā)生出血，月經(jīng)恢復(fù)正常?？梢?jiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)安全程度高，創(chuàng)傷小。

3.3 栓塞失敗的原因 盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)失敗的定義為需要進(jìn)一步的手術(shù)操作以控制產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞治療的成功率是很高的，很多文獻(xiàn)報(bào)道成功率大約是97%[2-3]。但也有報(bào)道，髂內(nèi)動(dòng)脈-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有一定的失敗率(4%～19%)[4]。而本資料的有效率為68.8%，與后者相近。

Bros等[5]認(rèn)為初產(chǎn)和凝血功能障礙是增加子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。Sentilhes等[6]認(rèn)為，與盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)發(fā)生失敗顯著相關(guān)的因素是估計(jì)的失血量多(超過(guò)1500 ml)和輸血量超過(guò)5個(gè)單位的紅細(xì)胞。而在本資料中，5例栓塞失敗的患者中均出現(xiàn)凝血功能障礙，失血量達(dá)3300～9210 ml。由于例數(shù)較少，尚不能得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。

由于子宮出血引起的產(chǎn)后出血，在理論上行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)即可達(dá)到止血目的。但可能存在髂內(nèi)動(dòng)脈其他臟支參與供血，故單純的雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞有時(shí)不能達(dá)到徹底止血的目的，且休克期血管明顯收縮，盡管栓塞后造影顯示子宮動(dòng)脈已完全栓塞，但隨著休克的糾正，血管重新開(kāi)放而再次出血，導(dǎo)致二次手術(shù)。而髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的缺點(diǎn)在于髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端沒(méi)有閉鎖，血流可以通過(guò)其余交通支進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈未閉鎖的管腔，繼而子宮發(fā)生再次出血。此外，子宮的血供還來(lái)自卵巢動(dòng)脈。有作者報(bào)道了髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血8例失敗，再行卵巢動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)血供來(lái)源于卵巢動(dòng)脈，補(bǔ)充行卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)而成功止血[7]。另有作者也有相似的看法，認(rèn)為由于卵巢動(dòng)脈或變異動(dòng)脈供血到子宮，而導(dǎo)致子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可能發(fā)生失敗[8]。

在本資料中，無(wú)論是單純子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，還是子宮動(dòng)脈聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)都存在失敗的可能。因?yàn)槔龜?shù)有限，也未能對(duì)栓塞失敗者進(jìn)行卵巢動(dòng)脈造影及栓塞方面的研究。但總體而言，動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為治療難治性產(chǎn)后出血的有效手段。一旦失敗，要果斷地采取進(jìn)一步的手術(shù)治療，甚至切除子宮，以挽救產(chǎn)婦的生命。

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