杜玉明 王紅民 張曙光 孫榮青

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，河南鄭州 450052

冠脈搭橋手術(shù)是嚴(yán)重冠心病患者特別是合并有心臟功能低患者的選擇[1]。這類患者往往因?yàn)閲中g(shù)期心功能低下應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反博（IABP）。本研究收集筆者所在醫(yī)院2003 ～ 2010年91例冠脈搭橋應(yīng)用IABP患者的資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

91例患者，其中男66例，女25例。年齡33～78歲，平均（63.6±11.3）歲。其中左主干病變11例，兩支病變35例，三支病變45例。術(shù)前EF值25%～51%，平均38.5%±9.3%。其中手術(shù)當(dāng)中應(yīng)用63例，手術(shù)后應(yīng)用28例。

1.2 方法

1.2.1 材料 美國ARROW公司主動脈內(nèi)球囊反搏套管，根據(jù)患者的身高選擇球囊反搏導(dǎo)管的型號。IABP機(jī)器為美國ARROW公司ACAT-1。

1.2.2 放置方法 患者平臥，取腹股溝韌帶下方1.5～2.0 cm斜行穿刺股動脈，置入導(dǎo)絲，切開皮膚，擴(kuò)皮后置入鞘，應(yīng)用肝素（體外循環(huán)患者除外），沿導(dǎo)絲置入反搏導(dǎo)管，連接氦氣通路以及血壓監(jiān)測通路，連接機(jī)器，調(diào)整充氣放氣時間，開始反搏。手術(shù)中患者選用血壓觸發(fā)模式，手術(shù)后調(diào)整為心電觸發(fā)模式；手術(shù)后患者選用心電觸發(fā)模式。

1.2.3 術(shù)后處理 觀察患者的心率以及血壓的變化，觀察反搏曲線，調(diào)整充氣放氣時間。根據(jù)ACT應(yīng)用肝素抗凝。每天攝胸片觀察導(dǎo)管位置。定期觀察雙側(cè)足背動脈搏動。

1.2.4 拔出 IABP 指征 （1）多巴胺＜ 5 μg/（kg·min），且依賴性小，減藥后對血流動力學(xué)影響?。唬?）心排指數(shù)＞2.5 L/（m2·min）；（3）平均動脈壓＞ 80 mm Hg：（4）尿量＞ 1 mL/（kg·h）；（5）手足暖，末梢循環(huán)好，意識清醒。減少反搏頻率時，上述指標(biāo)穩(wěn)定。

1.2.5 觀察指標(biāo)和方法 觀察死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等。

2 結(jié)果

91例患者，治愈出院35例，占38.5%。其中手術(shù)當(dāng)中應(yīng)用的63例患者，治愈出院22例，占34.9%，手術(shù)后應(yīng)用患者28例，成功13例，占46.4%。35例存活患者經(jīng)IABP救治以后，血流動力學(xué)有明顯改善，正性肌力藥物用量減少，動脈血壓上升，中心靜脈壓明顯下降。心率逐漸恢復(fù)正常，尿量增加，心律紊亂得到控制，周圍循環(huán)得到改善。

21例因?yàn)槭中g(shù)時體外循環(huán)脫機(jī)困難，所有患者應(yīng)用IABP后順利脫離體外循環(huán)機(jī)。但是其中9例最終死于低心排。

并發(fā)癥主要包括2例下肢動脈血栓，經(jīng)對側(cè)股動脈插管介入溶栓后無后遺癥；局部血腫6例；血小板減少患者10例，最后死亡9例。

3 討論

冠脈搭橋手術(shù)是治療嚴(yán)重冠心病的有效方法之一，而低心排是圍手術(shù)期的重要死亡原因，主動脈內(nèi)球囊反搏是治療圍手術(shù)期低心排的重要方法。但是冠脈搭橋圍手術(shù)期低心排一旦發(fā)生，死亡率非常高，即使應(yīng)用IABP，患者仍然保有較高的死亡率[2]。筆者所在醫(yī)院所做的91例患者當(dāng)中死亡56例，死亡率高達(dá)61.5%。

研究表明，在高危冠狀動脈旁路移植術(shù)，患者術(shù)前預(yù)防性置入，能降低死亡率[3-4]。從患者特點(diǎn)看出，筆者所在醫(yī)院的91例患者全部都是手術(shù)當(dāng)中或者手術(shù)后應(yīng)有的IABP，而這也是導(dǎo)致患者死亡率高達(dá)61.5%的原因之一。

IABP應(yīng)用失敗的原因包括：（1）應(yīng)用太晚；（2）撤出過早；（3）病情過重；（4）有影響心臟功能的機(jī)械性因素存在。IABP應(yīng)用的時機(jī)與患者的救治成功率有很大的關(guān)系。蘇丕雄等[5]比較了術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP和手術(shù)中（或）手術(shù)后被迫應(yīng)用IABP的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)對于高危冠狀動脈搭橋患者，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP能減少正性肌力藥物輔助時間，縮短IABP輔助時間、機(jī)械通氣時間和住ICU時間，降低術(shù)后死亡率。

鑒于以上原因，筆者建議對于高危的冠心病患者應(yīng)該早期應(yīng)用IABP，最好是術(shù)前應(yīng)用，而不是等到患者狀況極差的時候才想起應(yīng)用IABP。預(yù)防性置入IABP指征：（1）術(shù)前藥物治療不能完全控制的不穩(wěn)定型心絞痛；（2）左主干狹窄＞70%；（3）左室收縮功能減低（LVEF＜0.35）；（4）急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型）出現(xiàn)急性心源性休克而行急診或亞急診CABG者。如果冠脈搭橋術(shù)中術(shù)后發(fā)生以下情況時也應(yīng)該早期應(yīng)用IABP：（1）手術(shù)開始前或麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)中出現(xiàn)低血壓或者嚴(yán)重的心率失常；（2）一次脫離體外循環(huán)困難的患者，不應(yīng)該試圖多次嘗試脫離機(jī)器，而應(yīng)該立即應(yīng)用IABP；（3）手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓或嚴(yán)重的心律失常的患者或出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒而有循環(huán)衰竭征象的患者。

綜上所述，對于嚴(yán)重冠心病患者，應(yīng)該術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP以改善患者的預(yù)后，降低術(shù)后死亡率，所以應(yīng)該早期應(yīng)用IABP[6]。圍手術(shù)期出現(xiàn)心律失常、低血壓、循環(huán)衰竭征象的患者也應(yīng)該早期應(yīng)用IABP[7]。

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