和 平，朱雯瑾，明宗娟，薛芝琴，王衛(wèi)利，劉 原

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院:1第二附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系，西安 710004;2第一附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系，西安 710061

診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，主要是讓學(xué)生掌握臨床基礎(chǔ)知識，培養(yǎng)學(xué)生會(huì)問、會(huì)查、會(huì)認(rèn)及會(huì)寫四項(xiàng)臨床基本技能，是學(xué)習(xí)其他臨床課程的基礎(chǔ)［1-2］。因此，該課程安排在學(xué)生臨床課程的初始階段。與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相比，臨床醫(yī)學(xué)課程強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)實(shí)際應(yīng)用能力，而考核方式與內(nèi)容是引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要手段［3］。近年來，我們通過對診斷學(xué)考核模式的改革，不但促使學(xué)生更加重視診斷學(xué)實(shí)踐技能與動(dòng)手能力的培養(yǎng)，并且引導(dǎo)他們在后續(xù)各臨床課程的學(xué)習(xí)中繼續(xù)保持理論與實(shí)際相聯(lián)系，注重實(shí)踐的學(xué)風(fēng)，這些對提高臨床教學(xué)質(zhì)量與效果起到良好的促進(jìn)作用?，F(xiàn)就西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院新型診斷學(xué)考核模式建立的背景與條件、內(nèi)容與特點(diǎn)及對臨床課程教學(xué)的積極導(dǎo)向作用介紹如下:

1 建立新型診斷學(xué)考核模式的背景與意義

醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求中指出:醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須具備堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識，并且能夠應(yīng)用這些知識解決實(shí)際醫(yī)療問題;要具有良好的溝通技能;能夠以一種有效果和有效率的方式診斷和處理病例，即他們必須具備恰當(dāng)?shù)夭杉∈焚Y料、執(zhí)行體格檢查、運(yùn)用基礎(chǔ)診斷和技術(shù)規(guī)程、分析和解釋結(jié)果并確定問題的性質(zhì)，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹委煵呗缘扰R床技能。而目前國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能部分也要求醫(yī)學(xué)畢業(yè)生除具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)外，還要重視臨床實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)與培養(yǎng)［4］。近年來，在上述背景之下，我們積極推進(jìn)教學(xué)改革，除不斷強(qiáng)調(diào)臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量外［5］，購入仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人及教學(xué)軟件系統(tǒng)［6］，包括心肺聽診觸診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人、腹部觸診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人、心肺聽診教學(xué)與考核軟件、腹部觸診多媒體教學(xué)與考核軟件及TOP 2 000多媒體教學(xué)網(wǎng)，并根據(jù)醫(yī)學(xué)教育與考核的發(fā)展趨勢［7-8］，培養(yǎng)了多位由健康志愿者扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人用于臨床教學(xué)。同時(shí)，還加強(qiáng)培訓(xùn)考核教師、統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，為新型診斷學(xué)考核模式的建立創(chuàng)造了條件。通過多年的不斷實(shí)踐與完善后，形成了較為成熟的新型考核模式，加強(qiáng)了對學(xué)生臨床技能的考核，考試結(jié)果也較全面地反映了學(xué)生在學(xué)完診斷學(xué)后所具備的基本理論知識和基本臨床技能的水平。相對于較為枯燥的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，診斷學(xué)等臨床課程所采用的形式多樣的臨床技能實(shí)踐環(huán)節(jié)與考核方式，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。此外，當(dāng)學(xué)生明確現(xiàn)在的學(xué)習(xí)和考試與今后的畢業(yè)與就業(yè)的密切關(guān)系后，學(xué)生的學(xué)習(xí)目的更為明確，學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性明顯提高，不但在診斷學(xué)的學(xué)習(xí)中更加重視實(shí)踐技能與動(dòng)手能力的培養(yǎng)，并且引導(dǎo)他們在后續(xù)各臨床課程的學(xué)習(xí)中繼續(xù)保持理論與實(shí)際相聯(lián)系，注重實(shí)踐的學(xué)風(fēng)，對提高臨床教學(xué)質(zhì)量起到了良好的導(dǎo)向作用。

2 新型診斷學(xué)考核模式的內(nèi)容與特點(diǎn)

考核采用百分制，包括針對實(shí)際病例的問診與病歷書寫，針對標(biāo)準(zhǔn)化病人的體格檢查，針對電子標(biāo)準(zhǔn)化病人的心肺聽診及理論考核四部分。

2.1 問診及病歷書寫

此項(xiàng)目占20分。選擇典型病例，重點(diǎn)考核問診過程中收集資料的能力、交流的技巧及建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力，同時(shí)考核病歷書寫是否重點(diǎn)突出、條理清楚、用語規(guī)范、內(nèi)容完整。按照以上要點(diǎn)設(shè)計(jì)打分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)每位測試者的表現(xiàn)給予打分。選擇實(shí)際患者進(jìn)行問診考核，能夠真實(shí)反映學(xué)生在臨床實(shí)踐中對基礎(chǔ)理論的應(yīng)用能力及對會(huì)問、會(huì)寫兩種臨床基本技能的掌握。同時(shí)僅進(jìn)行問診而不進(jìn)行體格檢查能夠使患者配合度高，保證考核順利完成，避免由于患者方面的配合等因素影響考核的公平與公正。

2.2 體格檢查

該項(xiàng)目占15分。選擇年輕、健康者作為考核中所需的標(biāo)準(zhǔn)化患者，對其進(jìn)行必要的培訓(xùn)，讓他們明確所扮演的角色及所承擔(dān)的責(zé)任，可協(xié)助考核教師對學(xué)生的手法進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的打分標(biāo)準(zhǔn)，由考核教師及標(biāo)準(zhǔn)化患者共同對受測試學(xué)生進(jìn)行打分。考核結(jié)果反映了學(xué)生對體格檢查這一臨床基本技能的掌握程度。選擇此類型標(biāo)準(zhǔn)化患者，既避免了應(yīng)用實(shí)際患者因配合程度影響考核結(jié)果的不利因素，又避免了應(yīng)用學(xué)生間互相查體方式無法反映患者真實(shí)感受，以及學(xué)生間互相提示及配合等現(xiàn)象，從而保證了考核的公正性。

2.3 心肺聽診

這個(gè)項(xiàng)目占5分。心肺聽診共20道題目，其中循環(huán)系統(tǒng)12道題，呼吸系統(tǒng)8道題，每題限時(shí)1 min。由教師應(yīng)用心肺聽診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人放音，考生聽到放音后在試卷相應(yīng)題目的選擇項(xiàng)中選出正確答案?？己私Y(jié)果能夠反映學(xué)生對會(huì)認(rèn)(即對異常體征的識別能力)這一臨床基本技能的掌握程度。電子仿真標(biāo)準(zhǔn)化病人所具有的仿真性和可控性，保證了考核成績的可比性、客觀性和有效性。

2.4 理論考核

此項(xiàng)目占60分，心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查在該部分考核。由于診斷學(xué)包括知識點(diǎn)多，理論考核覆蓋面廣的特點(diǎn)決定了其仍是占分比例最高的考核方式。

2.5 新型診斷學(xué)考核模式的特點(diǎn)

上述診斷學(xué)考核新模式，在傳統(tǒng)理論考核的基礎(chǔ)上，有效地加強(qiáng)了對學(xué)生實(shí)際應(yīng)用能力的考核。同時(shí)在設(shè)計(jì)考核環(huán)節(jié)時(shí)，考慮到配合度，針對實(shí)際患者僅作問診考核，耗時(shí)較短，使患者易于接受;體格檢查由健康志愿者扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，心肺聽診應(yīng)用仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人，保證了考核的客觀公正;理論考核因?qū)χR點(diǎn)的覆蓋面最廣，仍然占分比例最高。從而使該考核模式具有很強(qiáng)的可操作性，多年來在多級學(xué)生中使用，取得了良好效果。對學(xué)生成績的統(tǒng)計(jì)分析，也證實(shí)了考核有效性。

3 新型診斷學(xué)考核模式對臨床課程的積極導(dǎo)向作用

在既往的研究中［9］，我們對學(xué)生應(yīng)用上述模式進(jìn)行考核所取得的成績予以統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明，在理論考核外增加問診及病歷書寫、心肺聽診、體格檢查考核，才能較全面地反映學(xué)生對診斷學(xué)基本理論知識和基本臨床技能的掌握水平。通過對診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)及其他臨床課程教學(xué)過程中的觀察，與學(xué)生、帶教教師的座談和個(gè)別訪談等方式，我們發(fā)現(xiàn)新型診斷學(xué)考核模式的建立對臨床課程教學(xué)具有多方面積極導(dǎo)向作用。

3.1 增強(qiáng)學(xué)生掌握臨床技能的主觀能動(dòng)性

診斷學(xué)教學(xué)課程開始時(shí)即向?qū)W生說明將會(huì)采用的考核方式及占分比例，強(qiáng)調(diào)掌握各項(xiàng)實(shí)踐技能的重要性，首先使學(xué)生在診斷學(xué)課程的學(xué)習(xí)中重視見習(xí)課內(nèi)容，重視對實(shí)際患者的問診及查體機(jī)會(huì)，并在課后除復(fù)習(xí)理論知識以外，還要通過互查反復(fù)練習(xí)體格檢查，通過心肺聽診軟件練習(xí)心肺聽診技能。此外，為了練習(xí)問診及辨別異常體征的能力，許多學(xué)生利用夜間或休息日，參加住院病房的夜間及節(jié)假日查房，學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性明顯增強(qiáng)。在后續(xù)內(nèi)外婦兒等臨床課程的學(xué)習(xí)中，不少學(xué)生延續(xù)了這一習(xí)慣。在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)與考核中，理論考核為主要形式，較為枯燥。而我們實(shí)行的新型診斷學(xué)考核模式，使學(xué)生在真實(shí)的醫(yī)患環(huán)境中較早地進(jìn)入醫(yī)師角色，部分基礎(chǔ)課程成績一般的學(xué)生在問診、聽診及查體考核中表現(xiàn)出色，激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效果與成績。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些學(xué)生理論知識掌握較好，但在面對實(shí)際病人進(jìn)行問診、查體等操作時(shí)表現(xiàn)不佳，我們也會(huì)及時(shí)提醒他們在此后臨床課程的學(xué)習(xí)中要注意加強(qiáng)實(shí)踐技能的訓(xùn)練，同時(shí)會(huì)反饋給后續(xù)臨床課程的帶教教師注意加強(qiáng)指導(dǎo)。避免了以往只有理論考試的情況下，部分學(xué)生的“高分低能”在畢業(yè)后進(jìn)入臨床實(shí)際工作中才暴露出來。使學(xué)生盡早地注意到自己的不足，通過加強(qiáng)實(shí)踐訓(xùn)練來增強(qiáng)自身臨床技能，順利通過畢業(yè)后的醫(yī)師資格考試，盡快適應(yīng)從醫(yī)學(xué)生到真正醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。

3.2 促進(jìn)學(xué)生轉(zhuǎn)換思維，提高臨床課程學(xué)習(xí)效果

問診與病歷書寫的考核，促使學(xué)生盡快掌握對病史資料的收集整理能力以及醫(yī)患交流技巧，在后續(xù)臨床課程的見習(xí)課上，才能真正進(jìn)入臨床醫(yī)師的角色，與患者保持良好溝通，迅速有效地收集病史資料，而不是坐等帶教教師介紹病情或者通過翻閱患者病歷來了解病情，保證了見習(xí)課的教學(xué)效果，提高了學(xué)生的臨床思維能力。體格檢查考核促使學(xué)生平時(shí)通過反復(fù)的互查互練，掌握臨床查體的正確順序和手法，輔以心肺聽診觸診、腹部觸診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人，提高學(xué)生對異常體征的辨別能力。在后續(xù)內(nèi)、外、婦、兒等臨床課程的見習(xí)課中，能夠針對性地根據(jù)疾病的診斷及鑒別診斷的需要，獨(dú)立進(jìn)行有重點(diǎn)的查體，除面對實(shí)際患者外，亦通過心肺聽診觸診、仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人及教學(xué)與考核軟件的反復(fù)練習(xí)，提高學(xué)生識別異常心肺聽診體征的能力。同時(shí)在相應(yīng)的教學(xué)錄像與軟件中學(xué)習(xí)異常聽診音形成機(jī)制與相應(yīng)的影像學(xué)(X線片、CT及超聲等)改變。在后續(xù)影像學(xué)課程學(xué)習(xí)時(shí)，能將影像學(xué)改變與異常心肺體征予以有機(jī)聯(lián)系。

3.3 促使教師優(yōu)化教學(xué)方案，增加學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)

新型診斷學(xué)考核模式的建立，不但使學(xué)生在診斷學(xué)的學(xué)習(xí)中更加重視實(shí)踐技能與動(dòng)手能力的培養(yǎng)，并且引導(dǎo)他們在后續(xù)各臨床課程的學(xué)習(xí)中繼續(xù)注重自身臨床技能的鍛煉與提高。基于學(xué)生的這種需求，這就要求各臨床課程的帶教教師，尤其是見習(xí)課的帶教教師，不斷提高綜合素質(zhì)與實(shí)踐教學(xué)的帶教能力，優(yōu)化教學(xué)方案及流程，增加學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)。診斷學(xué)帶教教師也要與其他臨床課程的帶教教師加強(qiáng)溝通，對學(xué)生因材施教，尤其對實(shí)踐能力較弱的學(xué)生加強(qiáng)指導(dǎo)，督促其提高臨床技能，而不是僅僅關(guān)注理論考試成績。

總之，新型考核模式的建立，激發(fā)了學(xué)生對臨床課程的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了他們掌握臨床操作技能的主觀能動(dòng)性，使得注重實(shí)踐的學(xué)風(fēng)貫穿于整個(gè)臨床課程的學(xué)習(xí)過程中，并促使臨床課程的帶教教師優(yōu)化教學(xué)方案及流程，不斷增加學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)。

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