劉 洋，史森中，李 銳

第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所信息科，重慶 400042

第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院作為一所大型三甲綜合醫(yī)院，每年承擔著大量的醫(yī)療救治工作。近年來，隨著居民生活水平的不斷提高及對身體健康情況的重視，醫(yī)院門診患者就診流量也隨之增高。據(jù)醫(yī)院信息科統(tǒng)計，目前醫(yī)院日門診量在5 000人次以上，醫(yī)院門診壓力非常大。雖然醫(yī)院信息科在前期采取了一些技術(shù)手段對門診進行了改造，如通過“門診排隊叫號”系統(tǒng)、“自動取號拿藥”系統(tǒng)等來提高患者就診效率，但對醫(yī)院門診壓力的緩解，實乃杯水車薪?；颊叩却臅r間遠比醫(yī)師為其診病的時間長，看一次病在非醫(yī)療時間上大約需要花費2-3 h［1］，這種現(xiàn)象亟待改善。

針對以上情況，醫(yī)院信息科在重慶市率先聯(lián)合工商銀行及時推出了醫(yī)療便民服務“銀醫(yī)一卡通”實施工程項目。此項目與傳統(tǒng)的門診“一卡通”存在一定的區(qū)別:傳統(tǒng)的門診“一卡通”服務主要是采用預付卡的形式，通過在醫(yī)院辦理就診卡，充入一定量的現(xiàn)金來進行掛號、繳費。此方式在一個區(qū)域確實方便了患者，但對卡的發(fā)放與維護需要一個龐大的機構(gòu)來完成，不利于推廣到全國，不利于個人保存;由于各機構(gòu)、各系統(tǒng)各自發(fā)卡，卡的功能單一，如醫(yī)?？ㄖ荒茉诙c醫(yī)療機構(gòu)使用，若要實現(xiàn)醫(yī)?；颊呖鐓^(qū)域結(jié)算難度很大。醫(yī)院“銀醫(yī)一卡通”中的卡是將就診卡、銀行卡“二卡合一”，記有持卡人的姓名、性別、身份證號等個人身份信息，并且有銀行卡號、銀聯(lián)標記、芯片和磁條等個人銀行卡信息，可通過卡號建立個人健康檔案惟一索引號?；颊邞{著這張卡，就可以完成銀行卡支付醫(yī)療費中個人承擔的部分資金，并可完成掛號、各類付費、票據(jù)打印、指引單打印、條形碼打印、收費信息查詢、銀行充值、銀行退款等功能，實現(xiàn)全程自助服務，并且費用結(jié)算完全對患者透明，使患者看病更加放心，同時有效地緩解了門診壓力。

1 模式改革的特色和優(yōu)勢

1.1 先診療后結(jié)算模式特色

圖1 未啟用門診“銀醫(yī)一卡通”時的就診流程

項目實施以前，患者在第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院就醫(yī)通常需要耗費大量的時間及精力才可完成整個就診過程(如圖1所示)。該模式非常普遍，卻存在諸多弊端，特別是在門診流量大的醫(yī)院更為突出。這種模式可稱之為“多站式”，即流程的每個環(huán)節(jié)都需排隊，其弊端表現(xiàn)為以下幾個方面:①患者無法掛到號、掛到號無法就診;②患者排隊時間長、診療時間短;③候診秩序混亂、影響醫(yī)師工作;④患者在非診療環(huán)節(jié)來回奔波頻繁。造成這些問題的主要原因是多方面的，但并不是無法解決。如果引入一些新的模式，很多問題便可迎刃而解。對于前三個問題，我們可以考慮引入自助終端服務體系，相當于增設了更多的服務窗口，在很大程度上解決目前碰到的這些問題。對于后一個問題，可以從結(jié)算模式上著手解決，實現(xiàn)“先診療，后結(jié)算”。在該模式下，患者在門、急診診療時，可先預繳押金，不必在接受每項診療服務時單獨繳費，待所有診療結(jié)束再統(tǒng)一結(jié)算。衛(wèi)生部稱“這一方式是在中國信用體系尚未建立完善情況下的一種過渡性措施，目的是為實現(xiàn)患者在醫(yī)療機構(gòu)先服務后付費探索和奠定基礎，最終必將過渡到不需要押金就診，最后結(jié)算的模式”［2］。

1.2 銀行切入該模式的優(yōu)勢及其意義

“先診療，后結(jié)算”模式在門診“銀醫(yī)一卡通”結(jié)算流程的順利實施，如果離開了銀行的參與只囿于醫(yī)院本身一隅，在很大程度上很難破局開拓新局面。只有借助銀行完善的服務體系和技術(shù)平臺參與到醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)中來，這種創(chuàng)新改革才有保證。因為銀行在現(xiàn)金流、支付卡以及其他相關(guān)的支付手段的管理上有著無法替代的專業(yè)性。再者，該模式的實施也推動了以銀行卡為載體的“銀醫(yī)一卡通”業(yè)務的迅猛發(fā)展［3］。這也為將來項目的可持續(xù)性發(fā)展提供了政策和技術(shù)上的雙重保證。

“先診療，后結(jié)算”服務是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅持公立醫(yī)院公益性，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，讓公眾體會醫(yī)改成果所采取的一項新舉措。該創(chuàng)新模式實行之后，候診、排隊井然有序，掛號、就診得到保證，通過自助服務，減少排隊時間，實現(xiàn)自助繳費，即時打印費用清單等［4］。采用“先診療后結(jié)算”的患者普遍反映，這項制度使患者的知情權(quán)、選擇權(quán)得到充分尊重，節(jié)約了就診時間，提升了對醫(yī)院服務的滿意度。

2 實施過程與風險控制

2.1 項目實施技術(shù)要點

在項目實施中，我們的系統(tǒng)以銀行卡為支付介質(zhì)，以銀行卡POS交易流程為支付結(jié)算主要模式，通過工商銀行醫(yī)院業(yè)務MISPOS系統(tǒng)(MISPOS系統(tǒng)是一套功能強大的、基于PC的銀行卡支付受理系統(tǒng))與醫(yī)院診療管理系統(tǒng)技術(shù)上的連接，進行雙方系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換，從而實現(xiàn)銀行對醫(yī)院提供個性化資金及“先診療，后結(jié)算”就醫(yī)服務。系統(tǒng)還考慮到目前磁條卡作為流通主流，金融IC卡逐步進入市場的現(xiàn)狀，預留了金融IC卡非接觸式/接觸式功能接口。圖2所示為該項目的系統(tǒng)拓撲結(jié)構(gòu)。

圖2 系統(tǒng)網(wǎng)絡拓撲圖

圖3 數(shù)據(jù)流程圖

2.1.1 數(shù)據(jù)流程圖 整個系統(tǒng)的各子系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)流如圖3所示:①銀行與醫(yī)院通訊采用專線模式，銀行部署1臺商用PC服務器(醫(yī)院業(yè)務前置系統(tǒng))在醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi);②醫(yī)院人工窗口、自助設備采用的讀卡器和密碼鍵盤需通過PCI PED(全球最新的密碼輸入安全標準，保障在線上和離線交易時密碼輸入的安全認證);③對于人工窗口，銀行提供動態(tài)鏈接庫+金融手柄的方式(金融手柄是為MISPOS、網(wǎng)銀等金融軟交易系統(tǒng)提供密碼鍵盤、磁卡、智能卡、RF智能卡讀寫卡能力的一款安全性極高的設備)，對于自助設備，銀行提供自助設備版的動態(tài)連接庫。

2.1.2 簽約流程 簽約是指持銀行卡患者在醫(yī)院或銀行簽訂銀行卡診療協(xié)議。簽約過程中院方通過銀行系統(tǒng)自動采集患者基本信息，建立患者檔案，并實現(xiàn)實時簽約、立即使用。

①醫(yī)院簽約。患者刷卡→院系統(tǒng)獲取卡號，發(fā)送銀行前置→銀行前置轉(zhuǎn)發(fā)銀行后臺處理系統(tǒng)→銀行后臺獲取持卡人基本信息，發(fā)送銀行前置→銀行前置轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院系統(tǒng)→醫(yī)院系統(tǒng)建檔。

②銀行簽約?；颊咚⒖āy行后臺獲取持卡人基本信息，發(fā)送銀行前置→銀行前置轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院系統(tǒng)→醫(yī)院系統(tǒng)建檔。

③數(shù)據(jù)交換說明。銀行提供身份證號、聯(lián)系方式、地址等信息，數(shù)據(jù)格式和具體內(nèi)容由院方確定。僅醫(yī)院簽約時，需院方提供卡號信息。

2.1.3 掛號結(jié)算流程 在該流程中，我們通過人工窗口或者自助服務終端進行掛號所需的信息采集，然后將結(jié)算部分的數(shù)據(jù)通過銀行金融手柄進行組包并發(fā)送至銀行后臺進行處理。銀行后臺處理完成后，返回交易結(jié)果給醫(yī)院MISPOS系統(tǒng)進行處理后，將結(jié)果通過MISPOS系統(tǒng)軟件，發(fā)給金融手柄進行處理，并將處理的結(jié)果返回給醫(yī)院HIS系統(tǒng)。

2.1.4 診療結(jié)算流程 診療是指簽約患者獲取處方后檢驗、檢查、治療、取藥等過程中刷卡輸密，使用預授權(quán)交易保證相關(guān)費用(部分醫(yī)院選擇直接使用消費交易完成結(jié)算)。診療過程中院方業(yè)務系統(tǒng)獲取銀行卡號，提供費用金額。銀行系統(tǒng)直接從密碼輸入設備獲取密碼，提供返回碼，交易檢索號。結(jié)算是指簽約患者離院結(jié)算或簽約患者已離院未結(jié)算、銀醫(yī)約定結(jié)算時點到，院方發(fā)起結(jié)算交易，銀行以預授權(quán)確認交易對持卡人下帳。結(jié)算過程中(如圖4所示)院方業(yè)務系統(tǒng)逐筆提供銀行卡號、交易金額、交易檢索號。銀行系統(tǒng)提供返回碼，交易檢索號。

圖4 診療結(jié)算流程示意圖

先診療后結(jié)算項目在實施過程中的一個亮點就是患者可以通過銀行卡的預授權(quán)方式進行診療費用押金的預繳，不但節(jié)省了多次繳費的繁瑣時間，更提升了就醫(yī)過程的滿意度。

患者每完成一項診療項目時，由HIS系統(tǒng)記錄其診療結(jié)果，并通知MISPOS系統(tǒng)，該項目已完成，MISPOS系統(tǒng)前置將記錄該信息，用以后續(xù)的結(jié)算處理。以上討論的結(jié)算流程在自助設備上的技術(shù)實現(xiàn)基本一致，除了用戶操作界面的部分異同。鑒于很多自助設備上并不具備金融手柄的功能，所以在這些終端都灌輸了工行的密鑰，實現(xiàn)數(shù)據(jù)加密組包功能。

2.2 技術(shù)層面和政策層面的風險控制

2.2.1 技術(shù)層面上風險控制 在技術(shù)層面上，結(jié)算指的是到達患者需結(jié)款的時機，銀行進行的實際扣款處理。根據(jù)發(fā)起方的不同，可分為患者主動結(jié)算和醫(yī)院自動結(jié)算兩種?；颊咧鲃咏Y(jié)算，指簽約患者離院前，主動進行結(jié)算。但是從風險控制角度而言，我們要規(guī)避就醫(yī)后費用結(jié)算中的逃費現(xiàn)象，即患者就醫(yī)后未進行主動結(jié)算而離開就診醫(yī)院。所以，我們在主動結(jié)算外有一個自動結(jié)算的流程，意指簽約患者離院后，未主動發(fā)起結(jié)算，院方在到達與銀行約定的自動結(jié)算周期后，自動發(fā)起的結(jié)算。醫(yī)院HIS系統(tǒng)將統(tǒng)計患者的診療信息，計算患者需繳納費用，進而向MISPOS系統(tǒng)發(fā)起結(jié)算請求。

除了患者的費用結(jié)算風險外，我們還要考慮銀行與醫(yī)院之間的賬務進出處理之間的風險，我們通過對賬系統(tǒng)來進行。對賬即由MISPOS系統(tǒng)對銀行卡交易與院方HIS記錄的交易明細進行比對，得出長短款信息(指日終結(jié)賬的時候發(fā)現(xiàn)多錢或者少錢了)，供雙方業(yè)務部門進行處理。銀行與醫(yī)院協(xié)商確定對賬周期(一般是1個交易日，以醫(yī)院財務日為準)。在T+1(指登記日的次日)時，銀行方和院方需提供前一日的交易明細，供MISPOS系統(tǒng)進行核對處理。

2.2.2 政策層面上的風險控制 除了通過技術(shù)手段進行風險控制之外，我們也需要建立業(yè)務經(jīng)營管理的多防線監(jiān)控體系從政策操作層面上進行風險管控。因為“先診療，后結(jié)算”項目是個新事物，很多原有的機制和流程需要優(yōu)化以提高項目實施的效率。在新的體系未完善以前，風險管控尤為重要，這就需要我們在項目實施過程中摸索總結(jié)出一種高效的管理機制。一般說來，我們可以從以下幾個方面去著手考慮:①以操作運行環(huán)節(jié)為重點，強化支付業(yè)務基礎管理。要以各個業(yè)務環(huán)節(jié)為防范關(guān)口，對支付清算業(yè)務工作的各環(huán)節(jié)進行全面梳理，從制度執(zhí)行，崗位職責，業(yè)務操作技能等方面排查出可能出現(xiàn)潛在風險的地方;②以風險控制為主線，整合業(yè)務處理流程。建立帳務核對制度，嚴格審查來往業(yè)務的對賬系統(tǒng)，從資金上扼住風險的發(fā)生;③以內(nèi)控機制為重心，進一步完善監(jiān)督制約機制。要通過完善賬戶管理系統(tǒng)、授權(quán)系統(tǒng)和支付信息分析體系，加大內(nèi)部監(jiān)督檢查力度。

3 討論

通過以上介紹，我們可以得知基于銀行結(jié)算模式創(chuàng)新的診療體系革新在醫(yī)院信息化改革的過程中起到很重要的作用，離開模式創(chuàng)新這個關(guān)鍵點來談論如何成功進行醫(yī)療信息化改革，在很大程度上失去了現(xiàn)實意義。從普通百姓和病患者的角度來透視這個問題，就能很明確得出答案。如果他們能通過這些創(chuàng)新模式真切感受到醫(yī)院信息化所帶來的就醫(yī)安全、便捷、高效，從而對整個就醫(yī)環(huán)境的滿意度明顯提升，那就說明這種模式的變革是成功的，反之就只能說這又是一次形式主義的工程而已［5］。另一方面，銀行通過該項目尤其是參與醫(yī)療行業(yè)的結(jié)算體系以及自助服務體系的建設，直接切入到醫(yī)療行業(yè)的部分核心業(yè)務流程，從而為銀行業(yè)務拓展開辟了一個新的思路。

隨著社會的發(fā)展，各種高新技術(shù)日新月異，未來的醫(yī)療信息化改革進程的步伐也會越來越大?？傊?，再造門診流程是一項服務模式的重大變革，隨著人們對健康服務需求的不斷增加和信息技術(shù)的不斷發(fā)展，軍隊醫(yī)院要始終堅持以患者為中心的宗旨，不斷探討、創(chuàng)新、研究和完善服務流程，使患者在就診過程中，最大限度地減少無效時間［6］，同時合理有效地設計和完成現(xiàn)代化智慧型的門診流程。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理工作的通知［J］.中國醫(yī)藥生物技術(shù)，2010，(1):14

［2］李曉楓.金融IC卡標準與政策解讀［J］.金融電子化，2011，(10):48-50

［3］俞華.家庭電子健康檔案—公民健康權(quán)利的重要載體，人口與健康科學數(shù)據(jù)的重要來源［J］.當代中國人口，2008，(6):36-39

［4］周宏仁.信息化論［M］.北京:人民出版社，2008:203-204

［5］楊雅各.醫(yī)院門診流程改造—門診“銀醫(yī)一卡通”項目方案［J］.醫(yī)學信息，2008，(10):108-112

［6］劉占河，薛華，張慶華.軍隊醫(yī)院門診流程現(xiàn)狀與展望［J］.華北國防醫(yī)藥，2008，(6):77-79