謝 恒,陸竟艷,陳秋月,劉曉佳,曾思恩

(桂林醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,廣西 桂林 541004)

隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展,社會、心理、環(huán)境等眾多因素的融入,醫(yī)學(xué)模式發(fā)生變革,從“生物—醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩睦怼鐣贬t(yī)學(xué)模式(Bio-Psycho-Social Medical Model)。醫(yī)學(xué)治療不再停留在傳統(tǒng)的生物學(xué)治療上,還包括了社會學(xué)和心理學(xué)治療,需要醫(yī)生由單純的治病救人拓展到為病人提供全方位的幫助。與醫(yī)學(xué)發(fā)展的新形勢要求相呼應(yīng),1992年《醫(yī)學(xué)教育改革需采取全球行動》首次提出“五星級醫(yī)生”的概念,即醫(yī)生應(yīng)該是保健提供者、決策者、溝通者、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者和管理者[1];1993年世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議又在五星醫(yī)生概念的基礎(chǔ)上,還指出醫(yī)生是掌握社會科學(xué)和行為科學(xué)知識的終生學(xué)習(xí)者。此后幾年內(nèi),世界教育聯(lián)合會和西太平洋地區(qū)醫(yī)學(xué)教育協(xié)會也先后制定《本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)》[2]、《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證指南》[3],明確醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在知識、能力、態(tài)度三方面共35條具體培養(yǎng)目標(biāo)和要求。我國于2007年出臺《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》[4]。隨著醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)的出臺,國內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)院校對原培養(yǎng)方案進(jìn)行了調(diào)整并改革了不同學(xué)習(xí)階段的考核評價(jià)方法,本文試圖通過對現(xiàn)階段臨床醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo)的分析,提出對醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)想,并闡述如何在知識、技能、態(tài)度、行為、能力五個(gè)方面進(jìn)行考核評價(jià)。

一、國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)的比較與分析

(一)職業(yè)素質(zhì)方面。

國內(nèi)外在職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)方面要求一致,共同強(qiáng)調(diào)服務(wù)病人,維護(hù)醫(yī)德,重視醫(yī)療倫理問題,實(shí)事求是,有集體主義精神和團(tuán)隊(duì)合作觀念,發(fā)揮衛(wèi)生資源的最大效益。

(二)知識目標(biāo)方面。

國內(nèi)外要求基本相同,在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段要求學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科知識。在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段要求掌握生命各階段常見病病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則,掌握疾病預(yù)防和篩查的原則,緩解改善疾患和殘障及臨終關(guān)懷的有關(guān)知識。其中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識為臨床學(xué)習(xí)及實(shí)踐奠定重要基礎(chǔ)。但實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法和形式不盡相同,大多數(shù)院校仍采取分基礎(chǔ)和臨床兩個(gè)階段學(xué)習(xí),一部分院校嘗試模塊化教學(xué)和PBL教學(xué)等。

(三)技能目標(biāo)方面。

無論國內(nèi)外,技能目標(biāo)的培養(yǎng)重點(diǎn)在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段,對國內(nèi)大多數(shù)采取基礎(chǔ)和臨床兩個(gè)學(xué)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)院校來說,臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)對技能目標(biāo)的要求在臨床學(xué)習(xí)階段比較具體,對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段技能目標(biāo)要求相對比較抽象,往往需要在理論課學(xué)習(xí)和實(shí)驗(yàn)課學(xué)習(xí)過程中體現(xiàn),而臨床學(xué)習(xí)階段提出的諸多能力也需要在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段培養(yǎng)?；A(chǔ)階段以疾病為中心教學(xué)、PBL教學(xué)、小組討論等在學(xué)生臨床思維能力、協(xié)作能力、溝通交流能力、對疾病臨床改變的觀察能力的培養(yǎng)上已經(jīng)在進(jìn)行有益的嘗試。

綜上所述,國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)在絕大多數(shù)方面保持一致。培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段對知識、技能和能力方面都提出新的要求,要求在基礎(chǔ)課程教學(xué)中除培養(yǎng)學(xué)生的基本理論、基本知識、基本技能外,還在能力培養(yǎng)方面要求學(xué)生具備自主學(xué)習(xí)能力和終身學(xué)習(xí)觀念、交流溝通意識、團(tuán)隊(duì)合作精神、創(chuàng)新思維、科研思維等能力,這些能力對提高學(xué)生臨床課程階段的學(xué)習(xí)及今后走向工作崗位至關(guān)重要。

二、培養(yǎng)目標(biāo)與考核之間的關(guān)系

為達(dá)到以上各項(xiàng)培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院校在更新教育觀念,優(yōu)化課程體系,改革教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法上做了大量工作。但是醫(yī)學(xué)生是否能達(dá)到預(yù)定的培養(yǎng)目標(biāo),則需要通過考核來評價(jià),故醫(yī)學(xué)考試的意義在于通過對考試內(nèi)容、考試形式的安排,引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí),使學(xué)生達(dá)到預(yù)定培養(yǎng)目標(biāo)[5]。教師不僅僅是考核評價(jià)的執(zhí)行者,更要根據(jù)考核結(jié)果及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法,以滿足培養(yǎng)目標(biāo)。學(xué)生要對考試結(jié)果進(jìn)行自我總結(jié),查明學(xué)習(xí)中的薄弱點(diǎn),調(diào)整學(xué)習(xí)方法,達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo),使考試起到真正意義的指揮棒作用。而我國現(xiàn)有的考核評價(jià)學(xué)生的方式仍以傳統(tǒng)考核方式為主,課程考核多為總結(jié)性評價(jià),形式多采用閉卷筆試,內(nèi)容側(cè)重理論知識。對學(xué)生技能、能力的考核比較薄弱,缺乏有效地評價(jià)指標(biāo)和方法。在客觀評價(jià)學(xué)生對知識掌握的基礎(chǔ)上,如何客觀評價(jià)學(xué)生的技能、學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)能力一直是教育者關(guān)注的重點(diǎn)。

三、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段考核評價(jià)方法

考核包含考核的執(zhí)行者,考核的對象,考核工具、考核方式、考核內(nèi)容。可以用于考核學(xué)生的題型較為廣泛?？己说姆绞揭部梢杂行纬尚钥己?、總結(jié)性考核、診斷性評價(jià)、過關(guān)考試、自我評價(jià)等[6]?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段對醫(yī)學(xué)生的考核評價(jià)除基本知識掌握掌握之外,對應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)的還有人文素質(zhì)、學(xué)習(xí)行為和學(xué)習(xí)態(tài)度及適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)階段的各種能力培養(yǎng),如動手能力、實(shí)驗(yàn)操作能力、臨床思維能力和觀察能力等。要想客觀、公正的評價(jià)學(xué)生,必須選擇正確的考核工具和方式,制定對應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)。

(一)對知識的考核。

在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段最熟悉、最廣泛應(yīng)用的對學(xué)生理論知識掌握情況的考核方法為傳統(tǒng)的閉卷筆試,具有不可替代性。國內(nèi)外許多學(xué)者對此進(jìn)行過專門研究,因此,也出現(xiàn)主觀題和客觀題的分類,也有將選擇題變換成多種形式,配合論述題、病例分析題等,其目的最終是想達(dá)到客觀評價(jià)學(xué)生對知識的掌握和應(yīng)用。但在實(shí)際考試應(yīng)用中,仍不能脫離基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)需要“死記硬背”的怪圈。筆者認(rèn)為,在醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的今天,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識也在不斷更新和發(fā)展,對醫(yī)學(xué)生來說學(xué)會自主學(xué)習(xí)和知識應(yīng)用的方法更為重要。因此,出題形式和主客觀題分類不是主要的,關(guān)鍵是明確考什么?怎樣出好題。近年來各院校開展的PBL教學(xué),提倡學(xué)生早接觸臨床,為我們進(jìn)行考試改革提供了很好的途徑和借鑒。加拿大紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)(the Memorial University of Newfoundland)生理學(xué)系設(shè)計(jì)了一種基于“三級跳”的三段考試試卷,在課堂上給學(xué)生一個(gè)臨床病例,讓他們列出與該病人生理反應(yīng)所必需的生物醫(yī)學(xué)科學(xué)命題。學(xué)生在課外自行尋找答案,然后在接下來的課堂考試中寫出自己的收獲[7]。教師給予評價(jià)。這種考核方式值得學(xué)習(xí)。

(二)對技能與能力的考核。

技能指實(shí)踐操作的能力和應(yīng)用能力;而能力是知識、技能等素質(zhì)的集合,并對各項(xiàng)加以綜合利用。醫(yī)學(xué)教育中對技能、能力的考核方法較多,如解剖操作、機(jī)能實(shí)驗(yàn)操作、病理標(biāo)本的觀察和描述等,這在一定程度上考核了學(xué)生動手能力以及運(yùn)用所學(xué)知識解決臨床問題的能力。但受學(xué)生人數(shù)、實(shí)驗(yàn)條件和標(biāo)本來源的限制,加上考核過程由于缺乏具體標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致教師的主觀判定,使得這方面的考核與學(xué)生實(shí)際技能和能力產(chǎn)生偏差。印度班加羅爾Basaveshwara醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)系采用“筆試+操作+口試”的方法。首先教師會給學(xué)生5分鐘的時(shí)間通過筆試的方式回答問題,之后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。操作結(jié)束后,每個(gè)學(xué)生到教師那里接受教師對所學(xué)知識的詢問。這種方式全面考察了學(xué)生操作技能及應(yīng)變能力。國內(nèi)也有利用臨床病理引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)科學(xué)發(fā)展動向評述和新進(jìn)展主講,考查了學(xué)生信息檢索、語言組織能力和自主學(xué)習(xí)能力,又如探索性實(shí)驗(yàn)及小論文撰寫,考查學(xué)生創(chuàng)新能力和科研思維能力。這些不失為很好的探索。

(三)對態(tài)度與行為的考核。

學(xué)習(xí)態(tài)度主要指學(xué)生在教學(xué)活動中的主動性和積極性,可以通過學(xué)習(xí)行為表現(xiàn)出來?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度與行為不容易測量。教師可以根據(jù)學(xué)生參與教學(xué)活動的次數(shù)、認(rèn)真程度、有無主動提出設(shè)想和建議、積極動手動腦、準(zhǔn)時(shí)完成學(xué)習(xí)計(jì)劃任務(wù)及小組討論的參與程度等設(shè)計(jì)評價(jià)表進(jìn)行量化。英國萊斯特醫(yī)學(xué)院(Leicester medical school)采用的小組學(xué)習(xí)及相應(yīng)的考核來全面評價(jià)學(xué)生綜合能力。小組活動由一定數(shù)量的學(xué)生和一名教員同時(shí)參與,圍繞任務(wù)活動,并且一起反思所完成的工作。對于小組學(xué)習(xí)的考核則包括參與,提供觀點(diǎn),研究、分析、準(zhǔn)備材料的能力,對合作過程的貢獻(xiàn),支持并鼓勵其他小組成員,對最終結(jié)果的實(shí)際貢獻(xiàn)。小組考核按以上各單項(xiàng)進(jìn)行評分[8]。考核過程自然且非正式,考核重點(diǎn)是學(xué)生的能力表現(xiàn),目的是通過鼓勵學(xué)生為自己的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé),促進(jìn)學(xué)生對教材做更深的理解,提高學(xué)生解決問題的能力,提高學(xué)生的參與意識,社會性團(tuán)隊(duì)工作能力。除教師對學(xué)生的評價(jià)外,學(xué)生也能進(jìn)行互評和自我評價(jià)。

四、結(jié) 語

通過對臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的分析,社會對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的要求已發(fā)生變化?？己嗽u價(jià)作為引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和能力培養(yǎng)的指揮棒作用日趨重要。教學(xué)模式、教學(xué)手段、教學(xué)內(nèi)容已有較大的改革,作為考核評價(jià)學(xué)生的考試模式也要有相應(yīng)的轉(zhuǎn)變。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要階段,客觀考核和評價(jià)學(xué)生的知識掌握程度、學(xué)習(xí)能力、執(zhí)業(yè)技能,培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)行為,對醫(yī)學(xué)生的成長有重要意義?？己嗽u價(jià)方法可以在平時(shí)考核靈活化、成績構(gòu)成多元化、考試形式多樣化、題型內(nèi)容綜合化的基礎(chǔ)上,制定詳細(xì)的考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),并在學(xué)習(xí)之初告示學(xué)生,真正發(fā)揮考試指揮棒的作用,引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。其次,要認(rèn)真思考出題形式、出題考學(xué)生什么的問題,把考核評價(jià)與培養(yǎng)目標(biāo)緊密結(jié)合,建議盡量以臨床病例為引導(dǎo),讓學(xué)生明白學(xué)習(xí)該知識點(diǎn)的臨床應(yīng)用。最后要及時(shí)進(jìn)行考核反饋,開展對考試結(jié)果的分析和評價(jià),使考核評價(jià)與學(xué)生自主學(xué)習(xí)形成良性互動。

[1]Ce.Boel n.《醫(yī)學(xué)教育改革采取全球行動》[Z].1992.

[2]世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會.《本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)》[S].2001.

[3]WHO西太平洋地區(qū)醫(yī)學(xué)教育協(xié)會.《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證指南》[Z].2001.

[4]教育部,衛(wèi)生部.《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》[S].2008.

[5]J.N.Hudson,D.R.Bristow.Formative assessment canbe fun aswell as education[J].Adv Physiol Educ.2006,30:33-37.

[6]John A.Dent.A practical Guide formedical Teachers[M].Peking University Medical Press,editer2 Page130-332.

[7]朱紅英.美國醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)與分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(4):2207.

[8]Preston-Whyte ME.the views of academic and clinical teachers in LeicesterMedical School on criteria to assess teaching competence in small group setting.[Z].Medical Teacher 21(5):500-505.