孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

決定衛(wèi)生服務(wù)可及性和質(zhì)量的主要因素是衛(wèi)生人員，決定衛(wèi)生投入效果的主要因素是衛(wèi)生人員，決定醫(yī)療衛(wèi)生改革成效的主要因素也將是衛(wèi)生人員。因?yàn)樗麄兪切l(wèi)生服務(wù)的直接提供者。

衛(wèi)生人員能否發(fā)揮預(yù)期作用將取決于兩個(gè)方面:一是衛(wèi)生人員的技術(shù)能力，包括知識、技能和專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，即是否能做事;二是在衛(wèi)生人員技術(shù)能力一定的情況下其工作努力程度，即是否愿意做事。兩者缺一不可。如果衛(wèi)生人員沒有基本的能力，再努力也不會(huì)有好效果;同樣，如果衛(wèi)生人員具有很好的工作能力，但是不愿意發(fā)揮，也會(huì)影響人員的表現(xiàn)。激勵(lì)機(jī)制的主要作用是激發(fā)衛(wèi)生人員努力程度。當(dāng)然，它也可以間接影響衛(wèi)生人員提高技術(shù)能力的愿望。

強(qiáng)基層是醫(yī)改的重要策略。所謂強(qiáng)基層，應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在強(qiáng)投入、強(qiáng)人員、強(qiáng)服務(wù)功能等方面，而核心是基層衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)?；鶎有l(wèi)生人員既需要加強(qiáng)技術(shù)能力建設(shè)(能做事)，也需要提高努力程度(愿做事)。本期發(fā)表的一組文章集中在與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生人員激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)有關(guān)的幾個(gè)方面，包括衛(wèi)生人員行為影響因素、滿意度、收入預(yù)期、職業(yè)倦怠等?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，疾病預(yù)防控制中心是在縣級(縣CDC)。這項(xiàng)研究主要回答三個(gè)問題:如果改善激勵(lì)機(jī)制，基層和公共衛(wèi)生人員是否有更加努力工作的愿望;基層和公共衛(wèi)生人員最關(guān)切什么;基層和公共衛(wèi)生人員的滿意度等。這些研究內(nèi)容希望為設(shè)計(jì)更加合理的激勵(lì)機(jī)制服務(wù)。

如果改變激勵(lì)機(jī)制，90%以上的基層和公共衛(wèi)生人員愿意做出更多的工作努力。也就是說，只有低于10%的衛(wèi)生人員認(rèn)為目前對工作已經(jīng)盡了最大努力，激勵(lì)機(jī)制對他們已經(jīng)不會(huì)發(fā)揮作用。根據(jù)以上信息，假設(shè)努力程度能夠得到進(jìn)一步提升，則衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出將有相應(yīng)的提高。這反映了激勵(lì)機(jī)制改革對進(jìn)一步發(fā)揮基層和公共衛(wèi)生人員作用的重要性。

收入水平、工作條件、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)、福利水平和居民認(rèn)可與尊重程度是基層和公共衛(wèi)生人員最重要的前五項(xiàng)關(guān)切，這五項(xiàng)因素決定了衛(wèi)生人員工作行為。在影響工作努力程度研究中，也有同樣的發(fā)現(xiàn)，即影響工作努力程度因素排序由高到低為物質(zhì)環(huán)境、求知與自我發(fā)展、榮譽(yù)與認(rèn)可和單位人際環(huán)境。

不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間衛(wèi)生人員工作行為影響因素有差異，比如縣CDC最關(guān)注工作條件，而其他三類機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室)第一位的關(guān)切是收入水平，其次是工作條件?？hCDC和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)更為看重。值得注意的是，居民認(rèn)可和尊重程度成為影響基層衛(wèi)生人員行為的重要因素。如果看不同工作年限的衛(wèi)生人員工作行為影響因素，工作年限6～15年的更加看重工作條件。這可能與這部分人員正在事業(yè)發(fā)展關(guān)鍵期，更加關(guān)注能否滿足工作需求有關(guān)。不同專業(yè)人員也表現(xiàn)出了差異，醫(yī)生相對護(hù)理和公共衛(wèi)生人員更加看重工作條件。

工作偏好研究發(fā)現(xiàn)，收入提高是當(dāng)前基層衛(wèi)生服務(wù)人員最重要的偏好。對于工作年限低于5年的衛(wèi)生人員，收入提高能夠?yàn)槠鋷碜畲蟮男в?，同時(shí)他們也特別看重職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)。這部分衛(wèi)生人員剛剛?cè)肼毢凸ぷ鞑痪?，可以說明，如果基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠吸引和留住衛(wèi)生人員，提高收入和創(chuàng)造更好的工作條件最為重要。

不到一半的基層人員對他們的工作滿意或非常滿意。在滿意度選項(xiàng)中，基層衛(wèi)生服務(wù)人員最滿意的是單位人際關(guān)系和居民認(rèn)可，最不滿意的是收入水平、福利水平和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)。研究也發(fā)現(xiàn)，基層和公共衛(wèi)生人員也存在一定程度的職業(yè)倦怠。在收入和福利水平不能滿足的條件下，隨著基層和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作量越來越大，容易導(dǎo)致衛(wèi)生人員職業(yè)倦怠的發(fā)生。

從不同角度研究基層和公共衛(wèi)生人員的關(guān)切所得到的結(jié)果是一致的。這首先反映了這部分衛(wèi)生人員的生存和工作現(xiàn)狀。他們大多數(shù)處在基層，收入低、生活條件較差，從整體上還沒有實(shí)現(xiàn)與其職業(yè)相稱的生活狀態(tài)。其次，醫(yī)改很多任務(wù)主要落實(shí)到基層和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層和公共衛(wèi)生投入主要集中于條件建設(shè)和服務(wù)，衛(wèi)生人員的收入和福利還沒有得到相應(yīng)的改善，這與基層和公共衛(wèi)生人員的訴求存在一定距離。第三，目前進(jìn)行的衛(wèi)生人員激勵(lì)機(jī)制改革主要集中在績效工資，即收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整。但是，最大的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制是整體收入水平的提高，只有在此基礎(chǔ)上，收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整才能夠發(fā)揮作用。

雖然基層和公共衛(wèi)生人員的基本關(guān)切和訴求比較一致，但不同機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)、不同工作年限和學(xué)歷水平的人員在某些維度，比如工作行為影響因素和努力程度決定因素方面，有一定的差異。這些差異為設(shè)計(jì)更加有針對性的激勵(lì)機(jī)制提供了參考。

基層和公共衛(wèi)生人員對激勵(lì)因素反應(yīng)的高度一致性為設(shè)計(jì)和完善激勵(lì)機(jī)制創(chuàng)造了條件。也就是說，目前需要解決的主要問題是如何整體提高基層和公共衛(wèi)生人員的收入水平，以滿足絕大多數(shù)衛(wèi)生人員的期待。更加細(xì)化的針對不同衛(wèi)生人員群體的激勵(lì)辦法可以逐步實(shí)施。醫(yī)改有許多任務(wù)和活動(dòng)，但對衛(wèi)生人員來講，最大的改革或者變化就是他們所關(guān)切的利益有沒有得到保證和改善，而他們利益的滿足程度將必然反映到衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量等方面。

激勵(lì)機(jī)制很重要，但是對于改善基層和公共衛(wèi)生體系的績效并不是唯一的途徑，更不是萬能的。壯大基層衛(wèi)生隊(duì)伍，改善衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)，提升衛(wèi)生人員的質(zhì)量，提高服務(wù)能力，是激勵(lì)機(jī)制發(fā)揮作用的重要基礎(chǔ)。