秦懷金

衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司 北京 100044

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和改革力度不斷加大，在機(jī)構(gòu)建設(shè)、能力提升、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變和運(yùn)行機(jī)制改革等方面取得顯著進(jìn)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在城市衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文初步總結(jié)了2009—2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展與改革的總體情況，并就下一步工作提出一些想法。

1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展與改革進(jìn)展情況

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革確立了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的核心理念，提出了“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)五項重點(diǎn)改革，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展與改革帶來了良好的機(jī)遇。近三年，我國社區(qū)衛(wèi)生工作，在醫(yī)改的大力推動下得到了快速發(fā)展。

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全

據(jù)統(tǒng)計，三年來，中央累計投入41億元，支持2 382個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，地方投入112億元，啟動建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心項目4 380個，服務(wù)站項目7 287個，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)達(dá)標(biāo)率達(dá)85.1%。根據(jù)衛(wèi)生年報數(shù)據(jù)，截至2011年底，全國設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7 861個，服務(wù)站2.5萬個，社區(qū)衛(wèi)生人員達(dá)43.3萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員36.8萬人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋率進(jìn)一步提高，設(shè)施設(shè)備條件和就醫(yī)環(huán)境得到明顯改善，人才隊伍建設(shè)得到進(jìn)一步加強(qiáng)。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能和服務(wù)模式進(jìn)一步完善

深化醫(yī)改提出促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，全面實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由2009年的15元提高到2011年的25元，使社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)功能進(jìn)一步得到強(qiáng)化。通過實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目、基層人才隊伍培訓(xùn)項目以及城市大醫(yī)院支援社區(qū)、建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動機(jī)制等，有效提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)得到進(jìn)一步加強(qiáng)。與此同時，中醫(yī)藥服務(wù)、康復(fù)服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到更廣泛的開展，全科醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)、家庭簽約服務(wù)模式在許多地方得到推廣，居民健康“守門人”的作用逐步得到發(fā)揮。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的完善，服務(wù)模式的改進(jìn)，方便了居民就近獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，居民認(rèn)可度不斷提高。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合改革不斷深化

據(jù)統(tǒng)計，三年來，國家基本藥物制度在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到普遍實施，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)實現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多渠道補(bǔ)償機(jī)制逐步建立，有一半的區(qū)(市、縣)政府辦機(jī)構(gòu)實行收支兩條線管理，范圍繼續(xù)擴(kuò)大；27個省(區(qū)、市)出臺了一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報銷政策。人員編制管理、人事分配制度不斷完善，絕大多數(shù)的區(qū)(市、縣)重新核定了機(jī)構(gòu)編制數(shù)，根據(jù)機(jī)構(gòu)功能定位，完成崗位設(shè)置和人員聘用?？冃Э己恕⒅行闹魅呜?fù)責(zé)制普遍實施。維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)新的運(yùn)行機(jī)制逐步形成。

1.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成效逐步顯現(xiàn)

根據(jù)衛(wèi)生年報數(shù)據(jù)，2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療量達(dá)5.46億人次，比2010年增長12.6%，持續(xù)高于醫(yī)院診療量增長速度，診療人次占全國總診療人次的8.7%，與2008年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次增加1.1倍。社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)量大幅度增加，城市地區(qū)累計建立規(guī)范化居民電子健康檔案近3億人。兒童、孕產(chǎn)婦、老年人等重點(diǎn)人群和高血壓、糖尿病等慢性病健康規(guī)范管理數(shù)量持續(xù)增加。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)效率穩(wěn)步提高，社區(qū)醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門診診療人次由2008年的12.9人次增加到2011年的14人次。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均診療費(fèi)用進(jìn)一步得到控制，由2008年的87.2元，下降到2011年的81.5元。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作得到持續(xù)推進(jìn)的同時，也面臨著新的挑戰(zhàn)。一是發(fā)展不平衡的問題依然突出，中小城市、中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)明顯滯后，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。二是隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的不斷拓展以及人民群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的持續(xù)增加，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體供給能力不足問題突出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員數(shù)量需進(jìn)一步提高。三是高素質(zhì)人才匱乏依然是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸，普遍存在社區(qū)衛(wèi)生人員素質(zhì)不高、居民信任度低等問題。四是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制亟需鞏固完善，如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員尤其是骨干人員積極性問題需特別關(guān)注。

2 推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展與改革的幾項重點(diǎn)工作

“十二五”時期是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅階段，國務(wù)院常務(wù)會通過的《“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展規(guī)劃暨實施方案》，進(jìn)一步明確了“十二五”醫(yī)改的重點(diǎn)工作，加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制、深化公立醫(yī)院改革等重點(diǎn)工作任務(wù)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提供了新的良好機(jī)遇。下一步，要不斷總結(jié)各地積累的實踐經(jīng)驗，緊密結(jié)合深化醫(yī)改各項重點(diǎn)工作，堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向，落實和完善各項改革措施和保障制度，進(jìn)一步健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升服務(wù)能力，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展。

2.1 必須堅持政府主導(dǎo)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性質(zhì)

一是要堅持政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的舉辦責(zé)任主體地位，進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)力度，配備必要的設(shè)施設(shè)備，努力改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條件，保證社區(qū)居民就近獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是要強(qiáng)化政府的投入責(zé)任，加大人員經(jīng)費(fèi)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的投入，為群眾提供可以負(fù)擔(dān)得起的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。三是要健全非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持政策，采取購買服務(wù)等方式，將此類機(jī)構(gòu)一并納入國家基本藥物制度、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目等體現(xiàn)公益性質(zhì)醫(yī)改政策實施范圍，建立和完善相應(yīng)的補(bǔ)償和管理制度，讓人民群眾均等享受醫(yī)改帶來的實惠。

2.2 不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須堅持提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的功能定位，二者并重，不可偏廢。一是要深入實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，完善管理制度，加強(qiáng)績效考核，要更加注重服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果，切實強(qiáng)化預(yù)防為主的工作方針，努力提高居民健康水平。二是要強(qiáng)化社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)，推廣全科醫(yī)學(xué)理念，按照社區(qū)居民的基本需求，不斷完善醫(yī)療服務(wù)功能，努力提高社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，合理分流大醫(yī)院病人，方便群眾就近獲得有效、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療服務(wù)。三是要堅持中西醫(yī)并重的原則，大力推進(jìn)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)，發(fā)揮好中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢和特色，努力為群眾提供中醫(yī)藥服務(wù)。

2.3 繼續(xù)深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革

一是要完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多渠道補(bǔ)償機(jī)制，落實財政投入政策，推行一般診療費(fèi)制度，推進(jìn)基本醫(yī)療保險社區(qū)門診統(tǒng)籌和支付方式改革。二是完善人事編制管理，合理確定機(jī)構(gòu)編制總量，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位和發(fā)展需要實行動態(tài)調(diào)整，實行全員聘用制，定編、定崗、不定人。三是要加大分配制度改革力度，推動落實績效工資制度，建立合理增長機(jī)制，完善績效考核辦法，建立科學(xué)的績效考核指標(biāo)體系，建立多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配制度，調(diào)動社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極性。四是要進(jìn)一步加強(qiáng)管理和分類指導(dǎo)，完善不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理模式。明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心法人主體地位，推行中心主任負(fù)責(zé)制。

2.4 大力加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生能力建設(shè)

一是要進(jìn)一步健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在直轄市和大型城市，要重點(diǎn)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升全面服務(wù)能力；在中小城市，要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，努力解決好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用房問題，逐步提高政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)比例，推進(jìn)中心、站一體化管理。二是要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。要優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)，合理配置全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生人員和其他衛(wèi)生技術(shù)人員，適當(dāng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中、高級職稱比例，拓寬社區(qū)衛(wèi)生人員職業(yè)發(fā)展路徑；推進(jìn)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，健全全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)注冊、崗位聘用、職稱晉升、收入分配等鼓勵政策；加強(qiáng)在崗社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，建立以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐技能為核心，以全科醫(yī)生團(tuán)隊為單位的崗位培訓(xùn)模式，努力提升在崗人員服務(wù)能力。三是進(jìn)一步完善服務(wù)模式，鼓勵地方開展社區(qū)首診和簽約服務(wù)試點(diǎn)，大力推廣全科醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式，以促進(jìn)居民健康為主要目標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可度。

2.5 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工合作

一是建立與公立醫(yī)院分工協(xié)作機(jī)制。堅持各自功能定位的基礎(chǔ)上，開展簽訂長期合作協(xié)議、托管、組建縱向一體化醫(yī)療集團(tuán)、院辦院管等多種分工協(xié)作方式，重點(diǎn)加強(qiáng)公立醫(yī)院在人才、技術(shù)、管理和服務(wù)方面的支持，大力推進(jìn)社區(qū)通過預(yù)約掛號、檢查互認(rèn)等便民措施，在醫(yī)保政策的支持下，探索建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。二是建立與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互動協(xié)作機(jī)制。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，將適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的免疫接種、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等服務(wù)下沉社區(qū)。專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)。

2.6 強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理

一是依法嚴(yán)格社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員和服務(wù)項目準(zhǔn)入，完善基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，制定健全操作規(guī)程和工作制度，規(guī)范服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。二是要完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核制度，考核內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理、功能實現(xiàn)、服務(wù)模式和效果等，考核結(jié)果作為機(jī)構(gòu)資金撥付和負(fù)責(zé)人聘任的重要依據(jù)。機(jī)構(gòu)要建立內(nèi)部績效考核制度，加強(qiáng)人員考核，調(diào)動積極性。三是加強(qiáng)以健康檔案為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，整合資源，促進(jìn)信息共享。利用信息系統(tǒng)促進(jìn)服務(wù)能力和管理水平的提高。