謝肖俊 吳俊偉 方 喜 李 穎 林忠亮 蔡楚東

廣東省中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院外二科，廣東 汕頭 515031

腹股溝疝可分為斜疝和直疝2種。疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊，成為腹股溝斜疝。疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不進(jìn)入陰囊，為腹股溝直疝。腹股溝疝的腹膜前修補(bǔ)也稱之為后入路修補(bǔ),其修補(bǔ)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)恥骨肌孔結(jié)構(gòu)的全覆蓋,不需要打開(kāi)腹股溝管,最大限度避免損傷精索和減少補(bǔ)片置于淺層的異物、疼痛感，其操作簡(jiǎn)明、快捷,療效確切?，F(xiàn)將我院2009年5月～2011年9月52例進(jìn)行開(kāi)放式TEP手術(shù)的腹股溝疝患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院 2009年 5月～2011年 9月間采用開(kāi)放式TEP治療成人腹股溝疝52例的臨床資料，其中單側(cè)腹股溝斜疝39例，雙側(cè)腹股溝疝4例，單側(cè)腹股溝直疝6例，股疝3例，均為初發(fā)疝，患者年齡22～75歲，平均52歲。病史2周～30余年不等，腹股溝包塊直徑最小約3cm，最大者近20cm。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位,頭低腳高,并向患側(cè)傾斜5～8°左右。術(shù)者位于疝的對(duì)側(cè)。取下腹正中切口,恥骨結(jié)節(jié)開(kāi)始向上4～5cm，按層依次切開(kāi)皮膚、皮下組織。切開(kāi)腹直肌前鞘，從腹白線進(jìn)入，牽開(kāi)腹直肌，縱形切開(kāi)腹橫筋膜，在此層面向外側(cè)、向下方分離，用拉鉤將腹壁提起，顯露髂恥束，向下顯露恥骨梳韌帶和髂外血管、疼痛三角死、危險(xiǎn)三角等結(jié)構(gòu)。分別解剖出精索血管、輸精管及疝囊頸部，將疝囊從腹股溝管拉出，此時(shí)邊拉邊分開(kāi)精索，疝囊或部分切除或直接還納入腹腔；將精索結(jié)構(gòu)腹壁化，疝囊遠(yuǎn)端徹底止血后敞開(kāi)；補(bǔ)片置入聚丙烯網(wǎng)片，要求至少8cm×13cm。術(shù)后無(wú)需置引流,常規(guī)冰袋壓迫切口 2～4h。

2 結(jié)果

52例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，手術(shù)時(shí)間 30～60min，術(shù)后 8～12min 可下床活動(dòng)，2天后恢復(fù)正?；顒?dòng)，住院3～7d，切口疼痛1～2d。隨訪6個(gè)月～2年，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔內(nèi)容物（最常見(jiàn)小腸）經(jīng)腹股溝區(qū)（大腿根）的腹壁薄弱區(qū)突出形成可復(fù)性或不可復(fù)性包塊叫腹股溝疝。腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊指患者直立或腹壓增高時(shí)腹股溝區(qū)有一包塊，但平臥后包塊就消失了。在發(fā)病機(jī)制上，一方面人的解剖和生理因素即先天因素，另一方面后天誘發(fā)因素。先天因素如腹股溝區(qū)本身薄弱，又有血管和精索（女性圓韌帶）穿過(guò)，人體直立后腹股溝區(qū)所受的壓力增加3倍；后天誘因包括各種引起腹壓升高因素如咳喘，便秘、前列腺增生肥大排尿困難，重體力勞動(dòng)，懷孕，肝硬化腹水等。患了腹股溝疝許多患者沒(méi)有任何癥狀，輕的有下腹不適，墜脹，影響工作及生活；重者可無(wú)法工作，腹股溝疝可能幾十年也沒(méi)事，也可能隨時(shí)出事，一旦出現(xiàn)嵌頓，可出現(xiàn)腸梗阻、腹痛，甚至腸壞死、穿孔，危及生命。我們醫(yī)院每年均有幾十例嵌頓疝手術(shù)，數(shù)例因腸壞死行腸切除手術(shù)，每年都有因嵌頓疝治療不及時(shí)死亡的患者。對(duì)于年老體弱、伴有其他嚴(yán)重疾病而有手術(shù)禁忌者，可以考慮保守治療?；颊呖蓪⑼怀龅酿迌?nèi)容物回納后，用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對(duì)疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。但是，長(zhǎng)期使用疝帶可使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變得肥厚堅(jiān)韌而增高疝嵌頓的發(fā)病率，并有促使疝囊與疝內(nèi)容物發(fā)生粘連的可能。應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下酌情使用。

手術(shù)治療是治療腹股溝疝的有效方法。目前國(guó)內(nèi)外常用的是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。但要注意的是，術(shù)前應(yīng)積極治療合并癥，如糖尿病、高血壓和冠心病等。傳統(tǒng)手術(shù)100多年，作出過(guò)巨大貢獻(xiàn)，現(xiàn)在仍有適應(yīng)證。其不足是張力縫合，疼痛劇，恢復(fù)滿，麻醉要求高，手術(shù)前后禁食，輸液多，并發(fā)癥多，術(shù)后需臥床，陪住，無(wú)法日間手術(shù)，復(fù)發(fā)率高，原發(fā)疝手術(shù)后復(fù)發(fā)率約10%～15%，復(fù)發(fā)疝手術(shù)后可達(dá)33%。現(xiàn)代手術(shù)是無(wú)張力疝修補(bǔ)，就是利用修補(bǔ)材料（補(bǔ)片）修補(bǔ)漏洞，其特點(diǎn)是無(wú)張力，疼痛輕，恢復(fù)快，局麻下門診即可完成，手術(shù)前后不用禁食，輸液少，并發(fā)癥低，術(shù)后不需臥床，陪住，可不住院手術(shù)，復(fù)發(fā)率低，原始文獻(xiàn)大宗報(bào)道復(fù)發(fā)率都不到1%。

先期開(kāi)展腹腔鏡下腹股溝疝的腹膜前修補(bǔ)術(shù)（包括 TEP、TAPP），因其創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低而廣受患者歡迎。由于并不是所有患者的身體條件均能接受腹腔鏡手術(shù)治療，隨后又開(kāi)展了局麻下的腹股溝疝腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，解決了許多年老體衰患者的病痛之苦。尤其是施行了“日間手術(shù)”理念后，更是讓更多的患者受益非淺。另外，TEP法可避開(kāi)前次手術(shù)的瘢痕，后入路手術(shù)不打開(kāi)和解剖腹股溝管，減少對(duì)神經(jīng)和輸精管的損傷，相關(guān)報(bào)道證實(shí)發(fā)生慢性疼痛及腹壁異物感幾率明顯降低。

同時(shí)要加強(qiáng)預(yù)防，要預(yù)防心、肺、肝、腎、前列腺等功能性疾病，以及糖尿病，及時(shí)手術(shù)治療藥物治療無(wú)效的前列腺增生。戒煙，以免引發(fā)呼吸道感染、咳嗽導(dǎo)致腹股溝疝。適量增加活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。進(jìn)易消化食物，多飲水，適量增加白菜、芹菜等粗纖維的蔬菜，避免辛辣等刺激性飲食，保持大小便通暢。盡量減少或避免重體力勞動(dòng)。一旦出現(xiàn)腹股溝疝的癥狀，應(yīng)該及早就醫(yī)，路途中最好讓患者采取平臥位，減輕腹腔壓力。如果發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓，要及時(shí)呼叫急救車送到附近的醫(yī)院治療。本文結(jié)果顯示，手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～60min，平均 40min住院時(shí)間 3～7d，平均 4.5d。術(shù)后并發(fā)癥2例，占3.8%，1例出現(xiàn)血清腫，1個(gè)月后自行吸收，1例局部慢性疼痛2個(gè)月，隨訪6個(gè)月～2年，無(wú)復(fù)發(fā)。

總之，開(kāi)放式完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是一種操作比較簡(jiǎn)便、相對(duì)經(jīng)濟(jì)、恢復(fù)工作快、術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率低的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，同其他疝修補(bǔ)術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯，具有很高的推廣價(jià)值。

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