張濤,張舒音
廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 新技術(shù)治療中心,廣東 廣州 510095
高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(HIFU)是一種無(wú)創(chuàng)性腫瘤治療方法。它是以超聲波為治療源,利用超聲波具有的組織穿透性和可聚焦性等物理特性,將體外低能量超聲波準(zhǔn)確聚焦于體內(nèi)靶區(qū)處,通過(guò)焦點(diǎn)區(qū)域超聲波產(chǎn)生的高能效應(yīng),使靶區(qū)內(nèi)組織在瞬間升溫至65~100℃,靶區(qū)組織產(chǎn)生凝固性壞死、失去增殖、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移能力[1-3]。高溫?zé)岑煴仨氁⒁鈨牲c(diǎn)[4]:一是腫瘤組織要保證加熱到60℃以上才能使之產(chǎn)生凝結(jié)性壞死;二是要保證腫瘤組織能夠完全被殺死,而正常組織不受或少受傷害。由于存在有靶區(qū)定位的誤差和超聲通道中高能量超聲波有可能損傷正常組織結(jié)構(gòu)等因素,因此,治療時(shí)有必要對(duì)參數(shù)的設(shè)置和出現(xiàn)的并發(fā)癥以及相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行分析與總結(jié),以期達(dá)到安全和有效的治療目的。
治療患者77例,男40例,女37例;平均年齡53.58;其中,肝癌28例,腹膜后腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例,胰腺癌10例,其他腫瘤(前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌、腎癌、子宮肌瘤、子宮頸癌等)19例。77例中,共計(jì)治療417次,人均治療5.42次;肝癌治療156人次,人均治療次數(shù)5.57人次;腹膜后腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療108人次,人均治療次數(shù)5.40次;胰腺癌治療62人次,人均治療次數(shù)6.20次;其他腫瘤治療91人次,人均治療次數(shù)4.79次。
使用HIFUNIT9000超聲聚焦治療儀?;颊呷⊙雠P;治療功率100~200W;超聲釋放脈沖時(shí)間(T1)為100~200sm,超聲釋放脈沖間隔時(shí)間(T2)為200~400sm,單點(diǎn)陣超聲釋放次數(shù)(N)為6~8次。焦域大小約為Φ3mm×8mm,超聲聚焦點(diǎn)對(duì)腫瘤采用由點(diǎn)到線、由線到面、由面到體逐點(diǎn)掃描固化的方式。
治療前應(yīng)做心電圖和出凝血試驗(yàn),有嚴(yán)重心律失常,心衰或凝血功能障礙者禁止治療。治療中使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征,重點(diǎn)觀察體溫、血壓、心率等。
觀察HIFU治療期間所出現(xiàn)的明顯不良反應(yīng),如超聲通道皮膚或臟器的燒灼感、疼痛感、不適感以及血壓與心率等。治療后還應(yīng)觀察發(fā)燒、黃疸、胃腸穿孔及上消化道出血等情況。
(1)77例中,共計(jì)治療417人次,69人次皮膚有灼熱感,有67人次治療中皮膚有刺痛感,輕重不一,治療前口服鎮(zhèn)痛藥后,可有效減輕刺痛感,順利完成治療。有2例治療后皮膚灼傷,1例灼傷面積5mm×7mm,1例為6mm×9mm,經(jīng)對(duì)應(yīng)處理后恢復(fù)。
(2)有3例病人因癌性疼痛,不能較長(zhǎng)時(shí)間仰臥,所以每次僅能堅(jiān)持治療1~2個(gè)層面;其中,2例口服鎮(zhèn)痛藥并給予心理干預(yù)后,能夠完成整個(gè)治療計(jì)劃,另外1例治療1個(gè)層面后終止治療。1例胰腺癌患者治療中出現(xiàn)心率和血壓異常,心率≥120次/min,收縮壓≥180mmHg,后終止治療;日后治療前均做對(duì)應(yīng)處理,使心率和血壓控制在相對(duì)正常范圍內(nèi),能夠完成整個(gè)治療過(guò)程。
(3)有1例胃竇低分化腺癌患者行腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶治療,治療后次日上腹部持續(xù)性疼痛并伴有發(fā)燒,結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確診為急性胰腺炎。
(1)HIFU 利用瞬間高溫效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng),使腫瘤組織瞬間熱凝固性壞死[5],同時(shí)伴有腫瘤細(xì)胞的變性和凋亡。HIFU的空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)對(duì)焦點(diǎn)處的組織細(xì)胞產(chǎn)生一定的影響;高強(qiáng)度、短時(shí)間的照射,由于空泡形成,逐漸擴(kuò)大,獲得能量,突然破裂,此種破裂產(chǎn)生巨大壓力,損傷腫瘤組織。有學(xué)者認(rèn)為[6-7]超聲在組織中的空化作用應(yīng)盡量避免,因?yàn)樗赡苁菇拱邤U(kuò)散而且擴(kuò)散點(diǎn)位置難以預(yù)測(cè)。研究表明,用高強(qiáng)度超聲300W,短時(shí)間0.5s空化形成微泡,隨后立即給予較低聲強(qiáng)20W輻照19.5s,產(chǎn)生空化效應(yīng)和熱效應(yīng)形成的凝固性壞死比沒有空化形成時(shí)范圍較大。中、低聲強(qiáng)和間斷短時(shí)間輻照引起的細(xì)胞死亡主要是凝固性壞死和變性死亡;高聲強(qiáng)超聲輻照則可引起組織細(xì)胞的裂解性壞死,其機(jī)理可能與超聲的空化效應(yīng)有關(guān);而HIFU的一次性過(guò)度輻照則可引起組織細(xì)胞的融解性壞死。由于裂解壞死和融解性壞死均是在瞬間對(duì)組織結(jié)構(gòu)的極大破壞,在臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)盡量避免,否則容易導(dǎo)致大出血和空腔臟器穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。一味地追求即刻和徹底的治療效果,治療時(shí)往往會(huì)加大功率提高能量和增加輻射時(shí)間,而這種不恰當(dāng)?shù)膮?shù)選擇所產(chǎn)生的空化效應(yīng)和熱積累效應(yīng)有可能對(duì)周圍正常組織結(jié)構(gòu)會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷。從治療安全性考慮,治療時(shí)應(yīng)該遵循能量適中、反復(fù)多療程的治療原則,這樣利于腫瘤組織的熱毀損和治療后腫瘤組織的吸收,并發(fā)癥的減少、治療安全性的提高。
(2)HIFU是以超聲波作為治療源,將體外低能超聲波聚焦在體內(nèi)靶區(qū)處,使靶區(qū)組織發(fā)生凝固壞死,同時(shí)靶區(qū)以外的組織結(jié)構(gòu)不受或少受損傷。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已為許多類型的組織和腫瘤建立起超聲作用的閾值,組織的升溫和輻射時(shí)間決定于組織受損傷程度和范圍的大小。溫度達(dá)到60℃以上后,數(shù)秒的輻射時(shí)間即能不可逆轉(zhuǎn)性地殺死任何組織細(xì)胞。同時(shí),短時(shí)超聲輻射和周圍組織的血液循環(huán)使焦域四周產(chǎn)生極大的溫度梯度,由于焦域很小,治療時(shí)可以很好的控制凝固性壞死組織的區(qū)域,這點(diǎn)在治療靠近重要臟器或結(jié)構(gòu)的病變組織時(shí)顯得尤為重要。
靶區(qū)的精確定位對(duì)提高治療效果和減少并發(fā)癥發(fā)生率及重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)有重要幫助。治療中,僅依靠單純的B超影像資料還不夠完整,必須有CT或(和)MR影像資料,CT、MR的平掃與增強(qiáng)掃描以及多種方式的重建可清晰的顯示腫瘤的大小、形狀、位置、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)和與相鄰組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。這樣多種影像資料的集合在B超定位時(shí),可實(shí)現(xiàn)靶區(qū)的精確勾畫。本組77例患者均有近期CT或MR等影像資料,以此為基礎(chǔ)結(jié)合機(jī)器設(shè)備上的超聲定位系統(tǒng)定位,能夠達(dá)到較好的定位目的,本組無(wú)一例因定位不準(zhǔn)而引起的并發(fā)癥。
(3)雖然HIFU是一種非侵入性治療腫瘤技術(shù),但術(shù)中、術(shù)后仍應(yīng)密切觀察,早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)防治并發(fā)癥,以改善預(yù)后。本組有1例胃竇低分化腺癌,行姑息性手術(shù),術(shù)中見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;12個(gè)月后再行HIFU腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療,治療前CT示胰頭改變、脾稍大;治療后次日上腹部持續(xù)性疼痛并伴有發(fā)燒、惡性、嘔吐,CT掃描胰腺周圍少量積液,淀粉酶測(cè)定增高,臨床診斷為急性胰腺炎。經(jīng)分析認(rèn)為,其原因可能為治療造成胰腺熱損傷或乳頭發(fā)生水腫,妨礙胰液排出所致。
HIFU治療需以水為媒介介導(dǎo)超聲波進(jìn)入體內(nèi),以減少超聲的折射。氣體可以使超聲波在穿透時(shí)發(fā)生折射,折射后的超聲波既影響療效,又可造成皮膚或靶區(qū)以外組織結(jié)構(gòu)的損傷。為了減少超聲波的折射,增強(qiáng)聚焦的準(zhǔn)確性,治療前應(yīng)將耦合劑均勻和緊密的涂抹在皮膚表面,而且不能有氣泡,然后再與設(shè)備的水球囊緊密結(jié)合。本組2例患者出現(xiàn)燙傷水泡,分析認(rèn)為可能與耦合劑涂抹時(shí)有氣泡產(chǎn)生有關(guān)。對(duì)治療后皮膚如出現(xiàn)水泡的處理方法為:皮膚若出現(xiàn)≤1cm×1cm水皰時(shí)用紫草油紗布換藥,1次/d,促使水皰吸收,嚴(yán)防皮膚破裂;若出現(xiàn)>1cm×1cm水皰時(shí),行局部消毒處理后用無(wú)菌注射器穿刺抽水,再覆蓋無(wú)菌紫草油紗布促進(jìn)水皰吸收[9]。
多數(shù)患者由于受到疾病、治療等方面的影響,表現(xiàn)為精神不佳、身體狀況較差,特別是對(duì)中晚期并伴有癌性疼痛的患者,有時(shí)不能較長(zhǎng)時(shí)間水平仰臥,難以接受HIFU治療。本組有3例因癌性疼痛影響治療,2例對(duì)癥處理后可繼續(xù)治療,1例無(wú)法治療。
超聲波在透過(guò)皮膚時(shí)由于皮膚與設(shè)備的耦合或治療功率的大小等原因可使一些患者皮膚有灼熱刺痛感。本組有63人次治療中皮膚有灼熱刺痛感,輕重不一,約占總治療人次的15.1%。分析認(rèn)為,靶區(qū)距離皮膚表面越近和功率越大刺痛感越明顯,這可能與入射角增大有關(guān)。為了使治療安全和順利完成,對(duì)體型偏瘦和靶區(qū)距離皮膚較近者治療前應(yīng)口服止痛藥。
(4)HIFU 具有無(wú)輻射、非侵入、可重復(fù)性和焦域處適形治療等特點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于中晚期惡性腫瘤患者的姑息性治療。在治療中掌握好HIFU的適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)和心理干預(yù)等,對(duì)減少意外、不良反應(yīng)的發(fā)生以及提高治療效果、提高患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期都有重要的幫助。
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