◆陳莉萍 何 立

陳莉萍1，2 何 立1

1 武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 湖北 武漢 430071

2 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院質(zhì)量控制辦公室 湖北 宜昌 443003

醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，其風(fēng)險(xiǎn)貫穿于整個醫(yī)療過程。醫(yī)院的每個部門、每個工作環(huán)節(jié)都存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理者日益關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。隨著醫(yī)改的日趨深入，衛(wèi)生法制建設(shè)逐步完善，以及患者自我保護(hù)意識的日益增強(qiáng)，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、積極控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、改善醫(yī)患關(guān)系已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決的問題。本文對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)概念及我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并提出對策與建議，為實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)和參考。

1 相關(guān)概念

1.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

目前，國內(nèi)外對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念還沒有明確的界定。美國杜克大學(xué)的定義較為簡單:遭受損害的可能性［1］。國內(nèi)則多指醫(yī)療過程中的不良現(xiàn)象。有關(guān)民法學(xué)專家提出:醫(yī)療行為帶來的，或造成的，或?qū)嵤┮院蟀l(fā)生的不確定因素，導(dǎo)致不利后果的可能性，即為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［2］。廣義的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念是指存在于整個診療過程中，可能導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件，如醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療意外、并發(fā)癥等［3］。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有客觀性、不確定性、危害性、復(fù)雜性、兼容性和不均衡性等特點(diǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的范疇主要包括醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療意外、并發(fā)癥、不良事件、醫(yī)療危機(jī)、醫(yī)療質(zhì)量缺陷及醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)等。

1.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理目前國內(nèi)外還沒有明確的定義。1933年美國保健行業(yè)借助航空業(yè)、金融業(yè)和核工業(yè)的現(xiàn)代安全管理成功經(jīng)驗(yàn)提出了“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理”的概念。我國學(xué)者連斌等指出，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理(Medical Risk Management)是一個做出并執(zhí)行決策，從而使醫(yī)療事故損失最小化的過程。同時(shí)也是經(jīng)過識別、解決或消除醫(yī)療活動中現(xiàn)有和潛在的各種風(fēng)險(xiǎn)問題來提供高品質(zhì)健康服務(wù)的過程［4］。

2 國外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)管理起源于美國，主要存在于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，如保險(xiǎn)業(yè)、金融業(yè)和航空業(yè)。醫(yī)療行業(yè)在風(fēng)險(xiǎn)管理的研究上起步較晚，且缺乏經(jīng)驗(yàn)。但世界各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年來經(jīng)過研究和實(shí)踐，基本建立了較完整的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，且各具特色。

國外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的整體情況及共同點(diǎn):(1)政府積極參與，成立專職管理組織進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理。如美國成立了國家質(zhì)量協(xié)調(diào)特別工作組(QULC)、英國建立了國家病人安全中心(NPSA)、加拿大建立了病人安全協(xié)會(CPSI)、日本成立了衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會(JCQHC)［5－8］，這些機(jī)構(gòu)保證了國家醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的權(quán)威性;(2)美國、加拿大、新西蘭等國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)法律法規(guī)較為完善，監(jiān)控措施得力［9－10］;(3)美國、英國、日本等國均建立了完善的、非懲罰性的不良事件和醫(yī)療差錯報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了信息化管理［11－12］。

3 我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀分析

20世紀(jì)80年代，風(fēng)險(xiǎn)管理引入中國，在少數(shù)企業(yè)中應(yīng)用并逐步擴(kuò)展到其他領(lǐng)域。20世紀(jì)末，風(fēng)險(xiǎn)管理理論開始運(yùn)用于醫(yī)療行業(yè)，但與其他行業(yè)相比，人們對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，國內(nèi)目前尚無全國性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制，也沒有專門的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理在我國仍處于起步階段。

3.1 尚未上升到系統(tǒng)化層面

尚未建立形成一系列完整的組織機(jī)構(gòu)、運(yùn)作機(jī)制和工作程序［13］。既無全國性的專職醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也沒有建立專門的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理部門，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理仍然由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量控制辦公室等部門兼管。醫(yī)患關(guān)系緊張、患方法律意識和維權(quán)意識的增強(qiáng)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理大多只停留在應(yīng)付醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故層面，尚未達(dá)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化。

3.2 未建立病人安全報(bào)告系統(tǒng)

尚未建立全國性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)。沒有建立全國性的、完善的國家病人安全報(bào)告系統(tǒng)［14］，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測未實(shí)現(xiàn)信息化管理。衛(wèi)生行政部門無法獲得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，難以及時(shí)準(zhǔn)確地對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度予以評估，更無法通過預(yù)警機(jī)制來指導(dǎo)醫(yī)療活動［15］。雖然我國衛(wèi)生行政部門制定了一系列加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)管的政策，但可操作性不強(qiáng)，從實(shí)際應(yīng)用來看，很多衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未有效實(shí)行，缺乏執(zhí)行的監(jiān)督機(jī)制［16］。

3.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理研究側(cè)重于宏觀理論

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理研究側(cè)重于宏觀理論，而具體操作方法和操作流程較少。衛(wèi)生行政部門沒有對風(fēng)險(xiǎn)管理與控制的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，也沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容進(jìn)行全面監(jiān)控。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理尚停留在事后總結(jié)階段，對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理主動預(yù)警和預(yù)控措施較少。

3.4 醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高

醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)識別及風(fēng)險(xiǎn)處理能力有待提高。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，年輕醫(yī)務(wù)人員易發(fā)生低級失誤，而各種醫(yī)療事故、差錯等重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)卻集中在高資歷人群。事故差錯中住院醫(yī)師占12.5%，主治醫(yī)師占10%，副主任和主任醫(yī)師占72%;在涉嫌患者死亡的醫(yī)療糾紛中，副主任醫(yī)師占43.5%，主任醫(yī)師占 30.7% ，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各占 12.9%［21］。從數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并不只是僅發(fā)生在資歷淺的醫(yī)務(wù)人員身上，高級職稱人員更容易忽視而引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

其次是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較高。中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會劉振華認(rèn)為［17］:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重在預(yù)防，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)雖然原因復(fù)雜，但也有規(guī)律可循。臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要集中在藥物治療、侵入性操作、診斷等3個方面。據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價(jià)中心專家評估 ，我國不合理用藥占臨床用藥的12%～32%。因藥物不良反應(yīng)而住院的患者占整個住院患者的3% ～5%，有10%～20%的患者因住院治療其他疾病而患上藥源性疾?。?8］。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國目前總誤診率為27.8%［19］。尸體解剖證明，肺栓塞的誤診率高達(dá)67%;因侵入性診療操作，內(nèi)科ICU深靜脈血栓發(fā)生率為 29% ～33%［20］。

4 對策及建議

4.1 完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)、管理制度、操作流程及評價(jià)體系

建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理組織，制定保障病人安全的規(guī)定、制度和操作指南，完善各種風(fēng)險(xiǎn)防控操作流程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，嚴(yán)格執(zhí)行各種藥品、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)入制度。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理需要明確責(zé)任，擬定風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)、計(jì)劃及措施并逐步落實(shí)。通過風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)處理和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)等建立風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)，及時(shí)對風(fēng)險(xiǎn)管理效果進(jìn)行分析，為下一個風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)一次，風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)就提高一次，從而保證醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的質(zhì)量和效果不斷改進(jìn)、不斷提高。

4.2 建立國家病人安全報(bào)告系統(tǒng)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)

在全國范圍內(nèi)建立公開、透明、非懲罰性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告系統(tǒng)，通過報(bào)告各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，了解其發(fā)生的頻率、地點(diǎn)、影響范圍等信息，從而分析風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，分析評估責(zé)任，通過公布和反饋預(yù)警信息達(dá)到預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)、保障患者安全的目的［22］。

4.3 推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，建立第三方調(diào)解機(jī)制

國外經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體系的建立和完善是分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和化解醫(yī)患糾紛的基本方向和重要手段［23］。完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，一方面可將醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理從醫(yī)療糾紛中解脫出來，使其真正能對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)化的研究、監(jiān)控、識別、評估，控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保證病人安全;另一方面實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠付，最大限度的保證了患者的利益，同時(shí)也避免了醫(yī)務(wù)人員為自我保護(hù)，選擇保守治療方案或規(guī)避治療等行為［19］。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及職業(yè)道德教育

目前，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺乏深層次的認(rèn)識，其風(fēng)險(xiǎn)意識和法律意識有待增強(qiáng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期組織相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，如《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等，及時(shí)組織全院學(xué)習(xí)，督查落實(shí)情況。另外，目前醫(yī)療糾紛和醫(yī)療投訴很大部分是由于醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度和醫(yī)患溝通不當(dāng)引起。因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，提升醫(yī)患溝通技巧也是控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。

4.5 建立簡便易行、操作性強(qiáng)、成效顯著的臨床風(fēng)險(xiǎn)管理方法

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制要以預(yù)防為主，將引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素和易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，制定有針對性的防范措施，提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)識別和風(fēng)險(xiǎn)處理能力，從源頭上遏制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

［1］段文莉.中美醫(yī)院對話:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理 減少醫(yī)院糾紛的最佳途徑［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，9(3):51－52.

［2］李 泉.我國現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制研究［D］.山東大學(xué)碩士學(xué)位論文，2006.

［3］張仲明.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理確保醫(yī)療質(zhì)量［J］.中華醫(yī)院管理雜志，1999，15(9):566.

［4］連 斌，郭雯瓊，楊志平，等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法的現(xiàn)狀與思考［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(2):389 －390.

［5］The Quality Interagency Coordination Task Force(QuIC質(zhì)量協(xié)調(diào)特別工作組).Doing what counts for patient safety:federal actions to reduce medical errors and their impact(report to the president)［R］.2000.

［6］馬 彬，楊克虎，劉雅莉，等.英國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系的循證評價(jià)及其對我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的啟示［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(7):514 －522.

［7］田金徽，楊克虎，馬 彬，等.加拿大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警機(jī)制的循證評價(jià)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(12):897－904.

［8］楊克虎，馬 彬，田金徽.日本醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系評價(jià)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(1):67 －70.

［9］劉雅莉，景 濤，田金徽，等.新西蘭醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及監(jiān)管機(jī)制現(xiàn)狀的循證評價(jià)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(9):673－681.

［10］楊克虎，田金徽，段明友，等.瑞典醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系的循證評價(jià)［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27(3):21－24.

［11］The Quality Interagency Coordination Task Force(QuIC質(zhì)量協(xié)調(diào)特別工作組).Health grade Quality Study:Second Annual Patient Safety in American Hospital Report by Health Grades Inc［R］.2005.

［12］NaKajama K，Kurata Y，Takeda H.A web－based incident reporting system and multidisciplinary collaborative projects for patient safety in a Japanese hospital［J］.Qual Saf health Care，2005，14(2):123 －129.

［13］吳 紅，傅海蓉.現(xiàn)代醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理［J］.中國醫(yī)院，2006，10(1):68 －69.

［14］田金徽，楊克虎，曹曉源.建立國家病人安全報(bào)告系統(tǒng)確保病人安全［J］.中國醫(yī)院管理，2011，30(11):6 －8.

［15］地力拜爾，李曉玉，李巧稚.論醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警對醫(yī)療質(zhì)量的影響［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2008(38):111 －114.

［16］李 升，黃玉珊，李 偉.我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的現(xiàn)狀與初步評價(jià)［J］.井岡山大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2010，31(2):117－119.

［17］劉振華，劉子亮.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重在預(yù)防［J］.臨床誤診誤治，2009，22(2):3 －5.

［18］劉振華，王吉善.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理學(xué)［M］.北京 :北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007.168 －178.

［19］袁曉晶，駱緒剛.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及其法律問題研究［J］.蘭州學(xué)刊，2004(2):157－159.

［20］劉振華，王吉善.醫(yī)療糾紛預(yù)防處理學(xué)［M］.北京 :人民法院出版社，2006.78.

［21］邵曉瑩.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療糾紛［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2001(5):7.

［22］呂占秀，趙 攀.國外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施和成效及對我國的啟示［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(3):388 －389.

［23］許 蘋，陳 勇，樊震林，等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)控體系的研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(5):316 －318.