◆江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 張智國(guó) 郎婧婧

江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 張智國(guó) 郎婧婧

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療服務(wù)支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究中心 北京 100191

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院普遍實(shí)行的是按項(xiàng)目付費(fèi)。由于定價(jià)機(jī)制問(wèn)題，醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成不合理，醫(yī)藥費(fèi)用中檢查、藥品及耗材費(fèi)用比例過(guò)高在社會(huì)上引起強(qiáng)烈反應(yīng)。醫(yī)療費(fèi)用“增長(zhǎng)過(guò)快”給醫(yī)保基金安全性帶來(lái)威脅，這是基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推動(dòng)支付制度改革的主要?jiǎng)右颍?］。任何一種新的支付制度的改革，必須考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在不同支付方式下，激勵(lì)機(jī)制不同，所考慮的質(zhì)量保證的監(jiān)管重點(diǎn)也不同。但核心都是避免醫(yī)療服務(wù)提供不合理、過(guò)多或者不足而影響臨床治療質(zhì)量。

1 按病種付費(fèi)的設(shè)計(jì)原理

在過(guò)渡到DRGs之前，一些國(guó)家和地區(qū)會(huì)挑選按病種付費(fèi)作為一種過(guò)渡期的支付方式。在目前全國(guó)大規(guī)模推廣DRGs預(yù)付體系條件尚不成熟的情況下，可采用漸進(jìn)式的方式，如先推行按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)的定義是指以某個(gè)疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎(chǔ)，根據(jù)事先確定的臨床治療方法，將特定的診療過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用包干，支付方據(jù)此支付，結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補(bǔ)。

按病種付費(fèi)設(shè)計(jì)的基本原理是:固定每個(gè)病種服務(wù)包的價(jià)格，同時(shí)規(guī)定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括住院和出院的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)的一些管理制度，并調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性，盈虧自負(fù)，結(jié)余歸醫(yī)院院，超支不補(bǔ)。

在按病種付費(fèi)設(shè)計(jì)中，定價(jià)和質(zhì)量控制是2個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。由于很多地區(qū)同時(shí)在推行臨床路徑，有的專家提出如果按照標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑界定的服務(wù)來(lái)提供服務(wù)，即使把所有項(xiàng)目全部做完，累計(jì)醫(yī)療收費(fèi)的總額也比實(shí)際發(fā)生低很多。費(fèi)用低的原因不是因?yàn)榕R床路徑，而是現(xiàn)在的收費(fèi)價(jià)格不合理。而目前現(xiàn)實(shí)情況又不能很快將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整到一個(gè)合理的水平，因此定價(jià)的第一個(gè)原則就是將上一年度發(fā)生的平均收費(fèi)額視為當(dāng)年的補(bǔ)償水平，并作為定價(jià)的依據(jù)，在此基礎(chǔ)上按照一定的幅度進(jìn)行調(diào)整。這個(gè)幅度不能太大，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員會(huì)有抵觸情緒。假設(shè)每年的醫(yī)療費(fèi)用水平都會(huì)有4～5%的上漲率，如果下一年將費(fèi)用控制到不再上漲，這就表明費(fèi)用已經(jīng)在下降了。之后的定價(jià)根據(jù)服務(wù)包、地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)成本的變化再適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。將發(fā)生的視為合理的，這是定價(jià)時(shí)需要考慮的一個(gè)關(guān)鍵因素。

在打完包、定好收費(fèi)價(jià)格之后，首先應(yīng)在這個(gè)服務(wù)包里確定基本的服務(wù)項(xiàng)目，也就是該病種的臨床路徑必須做的項(xiàng)目。這些基本項(xiàng)目原則上是必須向病人提供的。除此之外還有一些根據(jù)病人的病情變化選擇的可選服務(wù)項(xiàng)目，這個(gè)時(shí)候?qū)⑦x擇權(quán)交給醫(yī)院，此時(shí)可選項(xiàng)目也是打在服務(wù)包里的。

2 臨床路徑的作用

因?yàn)檫^(guò)程難以控制，現(xiàn)代支付制度主要從投入、產(chǎn)出和結(jié)果等角度調(diào)控供方和需方行為。與測(cè)算醫(yī)療服務(wù)的健康結(jié)果相比，服務(wù)量、出院人數(shù)等中間產(chǎn)出，更容易被量化也更容易控制。因此目前對(duì)支付制度的評(píng)估指標(biāo)也以產(chǎn)出類指標(biāo)為主［2］。而臨床路徑從過(guò)程控制的角度在一定程度上彌補(bǔ)了支付制度的不足，包括按病種付費(fèi)在監(jiān)管中的盲點(diǎn)。它鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)多部門、跨學(xué)科的支持與互動(dòng)，更有效的提高管理與質(zhì)量水平。其使流程能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，及時(shí)糾正臨床醫(yī)生隨意性和不規(guī)范行為。其將不確定的醫(yī)療行為變成相對(duì)確定，費(fèi)用相對(duì)固定，因?yàn)橄鄬?duì)清楚，患者和社會(huì)配合度更高。

按病種付費(fèi)和臨床路徑管理相配合，是可以起到事半功倍的作用的。在設(shè)計(jì)按病種付費(fèi)時(shí)，需要考慮調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，手段就是擴(kuò)大結(jié)余，可以采取幾種方式:第一，通過(guò)臨床路徑優(yōu)化診療流程，優(yōu)化資源配置，節(jié)約成本。除了藥品和耗材以外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常管理中也存在很多浪費(fèi)，如果將這種浪費(fèi)降到最低程度，醫(yī)院就能夠獲得更大的結(jié)余。第二，減少不必要的資源消耗。一些可用可不用的藥品和耗材，就不一定在用了;能用普通的就不一定用進(jìn)口的。第三，就是制定臨床路徑，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在臨床路徑的指導(dǎo)下，要有納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)住院日，規(guī)定同樣疾病二次住院的時(shí)間間隔，如同種疾病14天再住院率。一些調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，在按病種付費(fèi)時(shí)，醫(yī)生并不是一味的用普通的藥品和耗材。因?yàn)椴扇「哔|(zhì)量的服務(wù)、使用療效好的藥品和耗材，會(huì)提高治療效果，減少并發(fā)癥和醫(yī)源性感染，縮短住院時(shí)間，提高病床周轉(zhuǎn)率，反而使其總成本下降，結(jié)余加大。

3 按病種付費(fèi)與臨床路徑相結(jié)合的適宜條件

3.1 適用范圍

從理論上和實(shí)踐上講，每一種支付方式都有自己的應(yīng)用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)，按病種付費(fèi)也不例外。從使用范圍上來(lái)看，按病種付費(fèi)和臨床路徑的適用范圍有一些相似之處。即都適用于病理診斷明確、并發(fā)癥較少，已有最佳治療方案的疾病;治療方法和路徑及成本相同或類似，即診療消耗的資源具有同質(zhì)性的病種都可以納入按病種付費(fèi)和臨床路徑的管理范圍。但擴(kuò)大到一定的范圍之后，如疑難雜癥，有多種嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥的患者，按病種和臨床路徑管理就不再適用了。此時(shí)就需要采用其他的支付方式或其它質(zhì)量保證措施了。比如多國(guó)采用的DRGs預(yù)付體系，覆蓋了大部分的住院服務(wù)，包括簡(jiǎn)單疾病和疑難雜癥病，也將合并癥、并發(fā)癥一并考慮。而復(fù)雜疾病的診療是不適合做臨床路徑的，因此在國(guó)外DRG支付中，并沒(méi)有強(qiáng)制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑，只是根據(jù)疾病特點(diǎn)規(guī)定了一些質(zhì)量監(jiān)測(cè)和考核指標(biāo)。另外還可采取混合支付的方式，如配合績(jī)效付費(fèi)來(lái)控制質(zhì)量等。

3.2 配套措施和激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)政司向全國(guó)下發(fā)的臨床路徑，是一個(gè)指導(dǎo)性臨床路徑，各家醫(yī)院必須根據(jù)自己的實(shí)際情況制定出切實(shí)可行的路徑。臺(tái)灣推廣論病例計(jì)酬，即按病種付費(fèi)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的摸索，取得了不錯(cuò)的經(jīng)驗(yàn)。一些臺(tái)灣的醫(yī)院制定的臨床路徑有三種，即醫(yī)生、護(hù)士和病人各有一個(gè)版本，在時(shí)間上保持同步，但內(nèi)容不一樣。醫(yī)院內(nèi)部的每一個(gè)科室都要進(jìn)行優(yōu)選，專家們?cè)谝黄鹩懻?，原?lái)大家手術(shù)操作的方式不一樣，每個(gè)醫(yī)生提供服務(wù)的成本不一樣，可能效果也不一樣?，F(xiàn)在都放在桌面上，按照病例進(jìn)行討論和研究，院內(nèi)不同科室之間相互協(xié)調(diào)和分工，最終統(tǒng)一成一種臨床路徑。這個(gè)統(tǒng)一的過(guò)程不僅提高了臨床質(zhì)量，優(yōu)化了收費(fèi)結(jié)構(gòu)，也提升了勞務(wù)價(jià)值。

在開展按病種付費(fèi)工作，擴(kuò)大結(jié)余的時(shí)候，很多醫(yī)院在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性上想辦法，通過(guò)將結(jié)余和質(zhì)量加在一起的綜合指標(biāo)評(píng)定科室和個(gè)人。即考核質(zhì)量又考核經(jīng)濟(jì)收入，并且與科室和個(gè)人掛鉤，以調(diào)動(dòng)積極性。不僅臺(tái)灣這樣做的，包括加拿大其他國(guó)家推行按病種付費(fèi)的時(shí)候都是這樣做的。

除了上述監(jiān)管措施以外，在實(shí)施按病種付費(fèi)的過(guò)程中，還需要有一些配套制度。第一，醫(yī)保的政策支持。現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度、基本的醫(yī)療保障制度，分別由不同的部門管理。城市居民和職工，由社保部門管理，而農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理，城鄉(xiāng)貧困醫(yī)療的醫(yī)療救助由民政部門管理。在推行按病種付費(fèi)的時(shí)候，不同的保障制度必須都能夠認(rèn)同，都能夠按照這樣的方法進(jìn)行付費(fèi)。第三，物價(jià)部門不能按按項(xiàng)目付費(fèi)的方式進(jìn)行檢查監(jiān)督。此外財(cái)務(wù)制度以及稅收制度，都應(yīng)按照現(xiàn)有的形式做出相應(yīng)的調(diào)整。這樣醫(yī)院有了結(jié)余的可能，就會(huì)在這樣的制度約束下，盡可能的減少那些不必要的藥品和耗材的使用，盡可能控制醫(yī)療成本。

4 單病種付費(fèi)的發(fā)展方向

任何一種支付方式都不是萬(wàn)能的，每一種支付方式都有自己的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，都必須輔以適宜的配套制度和激勵(lì)機(jī)制，否則支付制度的作用將大打折扣，甚至出現(xiàn)預(yù)期之外的結(jié)果。單病種付費(fèi)的改革如果只是為了控制醫(yī)保費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，而忽視質(zhì)量控制，忽視醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，即提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值、壓縮不合理的藥品和耗材，忽視轉(zhuǎn)換醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，忽視提高醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，那么單病種付費(fèi)的改革是無(wú)法成功的。

未來(lái)支付改革的趨勢(shì)是以預(yù)付制為目標(biāo)，以打包付費(fèi)為形式，綜合性的混合型付費(fèi)。即從按項(xiàng)目付費(fèi)到簡(jiǎn)單單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式，到復(fù)雜單病種(即有疾病診斷分組的病種)付費(fèi)、經(jīng)疾病分組校正的按床日付費(fèi)逐步過(guò)渡到DRG與其它多種付費(fèi)方式共存的模式。目前全國(guó)的情況差異比較大，不能強(qiáng)求用一種或者多種支付方式，而是期望從國(guó)家層面做出不同的支付規(guī)范，推薦給各地，各地根據(jù)情況自己選擇。目前推出的簡(jiǎn)單單病種付費(fèi)，未對(duì)疾病嚴(yán)重程度分級(jí)，適合二級(jí)以上醫(yī)院和部分三級(jí)醫(yī)院，農(nóng)村一部分條件比較好的醫(yī)院也可以使用。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)校正的復(fù)雜單病種付費(fèi)可以在條件比較好的縣級(jí)醫(yī)院和縣以上部分三級(jí)醫(yī)院中逐步試驗(yàn)推行。DRG目前適合在部分三甲醫(yī)院進(jìn)行探索。探索的內(nèi)容主要包括診斷分組、質(zhì)量控制和支付標(biāo)準(zhǔn)等等。在目前我國(guó)大的環(huán)境下，在信息系統(tǒng)、診斷和操作編碼不建全，醫(yī)務(wù)人員不適應(yīng)的情況下，建議僅作探索，為未來(lái)做準(zhǔn)備，不宜迅速大面積推廣。

［1］張振忠，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支付制度改革與發(fā)展的思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(10):725－728.

［2］Langenbrunner JL.Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems－ How to Manuals［B］.The World Bank，2009.