◆陽 紅 胡劍超 劉文杰 張 彥 樊 宏 陳 燕 湯雯靜

門診醫(yī)生工作站以電子病歷為中心，支持醫(yī)院建立門診病歷庫，為醫(yī)生提供高效的電子病歷和電子處方管理平臺(tái)，對(duì)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)生醫(yī)療水平作用重大。門診醫(yī)生工作站及門診電子病歷是醫(yī)院數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容。它不僅是門診醫(yī)生完成診療工作的工具，也是記錄患者就診過程的信息資源。門診電子病歷不僅包含了紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容，而且記錄了病人檢查檢驗(yàn)的各種信息，如 CT、MBI、X 線、超聲波等影像圖片和聲像動(dòng)態(tài)、檢驗(yàn)化驗(yàn)報(bào)告等，醫(yī)護(hù)人員在閱讀病歷時(shí)更加直觀、全面［1］。

1 門診醫(yī)生工作站簡(jiǎn)介

我院門診醫(yī)生工作站是自行研制開發(fā)的。目前主要完成了中藥處方、西藥處方、檢驗(yàn)申請(qǐng)、檢查申請(qǐng)(部分項(xiàng)目)、門診歷史信息查詢、住院歷史信息查詢、處方模板、輔助信息查詢等功能模塊。門診電子病歷的錄入、檢驗(yàn)申請(qǐng)、檢查申請(qǐng)等功能尚在完善之中。

2 工作流程

我院門診醫(yī)生工作站流程包括掛號(hào)、候診、就診、交費(fèi)、取藥、抽血、化驗(yàn)、檢查、治療等。醫(yī)生的診療行為完整地記錄在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，形成門診病人電子病歷。醫(yī)生根據(jù)電子病歷中的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，給患者開具處方或提出治療方案［2］。

2．1 門診醫(yī)生排班

各科室預(yù)先安排出診的醫(yī)生報(bào)醫(yī)療部門備案，門診部為各科室出診醫(yī)生排班。一般情況下不得隨意更改，若遇特殊情況需要更換，必須由具備相同資格的醫(yī)生替換。同時(shí)專家門診醫(yī)生與普通門診醫(yī)生不得混淆。

2．2 掛號(hào)并領(lǐng)取條形碼就診卡

患者第一次來院就診時(shí)需要領(lǐng)取條形碼就診卡，憑此可在本院完成就診、交費(fèi)、采樣、治療、查詢等?？ㄌ?hào)是患者在本院就醫(yī)的唯一身份。當(dāng)日就診病人必須掛號(hào)，且掛號(hào)科室必須和接診醫(yī)生所屬科室相同，復(fù)診病人3日內(nèi)復(fù)診無需掛號(hào)(軍人復(fù)診必須當(dāng)日掛號(hào))。

2．3 患者就診

患者進(jìn)入診室后，醫(yī)生使用工作站系統(tǒng)接診，完成簡(jiǎn)單的門診病歷，然后根據(jù)實(shí)際情況開出電子化驗(yàn)申請(qǐng)單、PACS申請(qǐng)單、電子用藥處方等，并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給相關(guān)職能科室。如果醫(yī)生接診后，發(fā)現(xiàn)患者不屬于本診室，可以直接將患者轉(zhuǎn)診給其它診室，不必重新掛號(hào)。

選擇病人就診的方式:一是用條碼掃描槍掃描病人病歷條碼;二是從待診病人列表中選擇病人。當(dāng)日就診病人勾選“全科”，復(fù)診病人勾選“復(fù)診”。如果對(duì)掛號(hào)情況不清楚，可以使用“查詢”菜單中的“掛號(hào)情況查詢”功能對(duì)病人掛號(hào)情況進(jìn)行查詢。

2．4 開具處方流程

(1)查詢掛號(hào)情況及病人歷史就診信息;(2)掃描條形碼;(3)開藥前，先選擇藥房(如中藥房、西藥房)，然后選擇就診病人—輸入診斷信—開藥—查看藥品總價(jià)(可選)—預(yù)覽處方—打印處方。

2．4．1 藥品名稱的輸入 方式一:拼音首字母錄入，用鼠標(biāo)雙擊“藥品名稱”單元格進(jìn)入編輯狀態(tài)，輸入藥品拼音首字母即可選擇相應(yīng)藥品;方式二:歷史處方回寫，提取病人歷史就診信息，將歷史處方回寫至新處方中;方式三:處方模板回寫，將自定義處方模板中的藥品直接回寫至新處方中。處方未打印時(shí)，數(shù)據(jù)尚未保存，預(yù)覽時(shí)若發(fā)現(xiàn)處方有誤可以單擊“關(guān)閉”按鈕后進(jìn)行修改，但處方打印后數(shù)據(jù)就自動(dòng)保存至數(shù)據(jù)庫中，不能再修改。

2．4．2 處方向?qū)Чδ?為簡(jiǎn)化處方錄入，系統(tǒng)提供處方向?qū)Чδ軈f(xié)助醫(yī)生開藥，具體順序?yàn)?診斷—藥品名稱—數(shù)量—用量—用藥頻次—藥品名稱—數(shù)量—用量—用藥頻次。每次輸入完畢后只需按“回車”或“空格”鍵，系統(tǒng)便會(huì)自動(dòng)將光標(biāo)移動(dòng)至下一個(gè)需要輸入的單元格，無需鼠標(biāo)點(diǎn)擊。系統(tǒng)會(huì)根據(jù)藥品劑型自動(dòng)選擇“給藥途徑”，但少數(shù)藥品的給藥途徑仍需根據(jù)實(shí)際情況手工修改。使用鍵盤上的“↑”和“↓”鍵選定“給藥頻次”后按“回車”鍵，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將光標(biāo)移動(dòng)至下一行的“藥品名稱”單元格。同時(shí)系統(tǒng)會(huì)根據(jù)藥品的最小規(guī)格自動(dòng)填寫“用量”并將默認(rèn)用量倍數(shù)設(shè)置為“1”，如“350mg×1”，門診醫(yī)生只需根據(jù)實(shí)際用量將“1”改為“2”后按“回車”或“空格”鍵，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算用量。病人歷史就診信息中處方信息提供“處方補(bǔ)打”功能，雙擊某一行可將該行記錄加寫至新處方中。

2．5 檢查、檢驗(yàn)的申請(qǐng)

醫(yī)生通過門診醫(yī)生工作站，利用拼音碼、五筆碼或項(xiàng)目編碼錄入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱，開具檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單，也可利用系統(tǒng)設(shè)置的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目組合進(jìn)行錄入。當(dāng)病人完成檢查化驗(yàn)后，醫(yī)生工作站可直接調(diào)閱報(bào)告內(nèi)容［3］。

2．6 相關(guān)服務(wù)

收費(fèi)員根據(jù)門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)傳輸?shù)男畔⑼瓿墒召M(fèi)?；颊哂?jì)價(jià)、付費(fèi)后到相關(guān)職能科室接受醫(yī)療服務(wù)。患者到藥房取藥，只要遞上計(jì)價(jià)、收費(fèi)單，即可取到藥師根據(jù)系統(tǒng)傳輸?shù)男畔⑴鋫涞乃幤贰；颊叩綑z驗(yàn)科采樣，采樣人員刷卡，打印出相應(yīng)的樣本標(biāo)簽，與患者的條形碼標(biāo)簽一起貼在采樣器皿上。檢驗(yàn)科收到標(biāo)本即核對(duì)系統(tǒng)顯示的患者信息并進(jìn)行化驗(yàn)分析，各類儀器產(chǎn)生的結(jié)果轉(zhuǎn)換為檢驗(yàn)報(bào)告。如患者到檢查科室(如影像、B超等)，工作人員看到門診醫(yī)生工作站對(duì)患者的病情描述，便可對(duì)患者進(jìn)行檢查，生成帶有圖像的檢查報(bào)告。在注射室，治療護(hù)士刷卡，根據(jù)系統(tǒng)提示信息為病人備藥治療，并對(duì)治療過程進(jìn)行登記。同時(shí)，系統(tǒng)向接診醫(yī)生提供患者歷史就診信息。門診歷史包括患者歷次在門診就醫(yī)時(shí)的處方、檢查、檢驗(yàn)等信息;住院歷史包括患者歷次住院時(shí)的診斷、醫(yī)囑(中藥、西藥)、檢查、檢驗(yàn)信息等。以上流程是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的門診業(yè)務(wù)工作流程，可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行增減。

3 常見問題及解決方法

現(xiàn)象一:系統(tǒng)提示“病人未掛號(hào)”。以下3種原因可能導(dǎo)致該錯(cuò)誤:(1)病人當(dāng)日未掛號(hào);(2)病人當(dāng)日已掛號(hào)，但掛號(hào)科室非就診科室;(3)病人為復(fù)診病人。解決方法:使用“查詢”菜單中的“掛號(hào)情況查詢”功能明確原因。

現(xiàn)象二:系統(tǒng)提示“未選擇就診病人”。錯(cuò)誤原因:左側(cè)病人列表沒有選中病人。解決方法:選擇一位就診病人，重新保存。

現(xiàn)象三:系統(tǒng)提示“× ×藥房無庫存”。錯(cuò)誤原因:(1)該藥品在指定藥房無庫存;(2)藥房有庫存但藥品被設(shè)置為“不可供”。解決方法:聯(lián)系信息科或藥房明確原因。

現(xiàn)象四:系統(tǒng)提示患者已于××××年××月××日在簡(jiǎn)易門診開過［×××］藥，數(shù)量:×盒，是否繼續(xù)為該病人開此藥。錯(cuò)誤原因:系統(tǒng)具備處方監(jiān)控功能，如果患者7天內(nèi)重復(fù)開藥，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行提示，請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況確定是否繼續(xù)為患者開藥，防止非醫(yī)療需要的重復(fù)開藥行為。解決方法:根據(jù)病人實(shí)際情況確定是否繼續(xù)開藥。

現(xiàn)象五:輸入拼音字頭后找不到需要的藥品。錯(cuò)誤原因:(1)多音字的拼音字頭生成錯(cuò)誤;(2)部分藥品名稱較長，藥房制作藥品名稱時(shí)可能會(huì)做調(diào)整，與藥品包裝盒上的名稱有出入。解決方法:(1)檢查是否存在多音字;(2)向藥房咨詢所需藥品的正確名稱。

現(xiàn)象六:系統(tǒng)提示“outp_presc_insert……”錯(cuò)誤。錯(cuò)誤原因:(1)同一規(guī)格的同一藥品有多種價(jià)格，該問題常常是由于藥房維護(hù)藥品價(jià)格時(shí)DRUG_PRICE_LIST中舊價(jià)格已停，但PRICE_LIST中對(duì)應(yīng)的舊價(jià)格未停;(2)不同廠家的同種藥品使用同一藥品代碼。解決方法:聯(lián)系信息科或藥房明確原因。

現(xiàn)象七:系統(tǒng)提示“ora－01722”錯(cuò)誤。錯(cuò)誤原因:錄入處方時(shí)“用量”中有非數(shù)字字符。解決方法:刪除“用量”中的非數(shù)字字符，重新保存。

4 討論

4．1 可提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力

門診醫(yī)生工作站不僅提高了工作效率，提高了醫(yī)療質(zhì)量水平，而且對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力具有重要作用。電子病歷可為門診醫(yī)生積累大量的病歷資料、典型病例等，使醫(yī)院數(shù)據(jù)的采集更完整，有利于科研和教學(xué)工作。

4．2 可有效服務(wù)病人

病人信息由掛號(hào)室一次輸入，全院共享，提高了病人診治效率。同時(shí)電子處方的應(yīng)用，減輕了醫(yī)生手寫處方的工作量，使醫(yī)生有更多的時(shí)間和病人交流，醫(yī)患關(guān)系更加融洽。可以讓病人及時(shí)了解藥品信息，還可查詢病人的歷史處方信息，避免盲目用藥。

4．3 規(guī)范了管理

門診醫(yī)生工作站的實(shí)施，能有效消除“三長一短”現(xiàn)象，真正體現(xiàn)了“為了一切病人，一切為了病人，為了病人一切”的服務(wù)理念，為醫(yī)院規(guī)范化管理和醫(yī)療質(zhì)量提高起到了積極作用［4］，也為醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供了強(qiáng)有力的保障。

［1］ 李 磊．門診醫(yī)生工作站及門診電子病歷在中醫(yī)臨床的應(yīng)用［J］．廣州醫(yī)藥，2010，41(2):70 －72．

［2］ 羅賢斌．淺談門診醫(yī)生工作站在本院的應(yīng)用與體會(huì)［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(21):2666－2667．

［3］ 劉松林，劉陽晨，葉 ?。T診醫(yī)生工作站在我院的應(yīng)用［J］．醫(yī)療設(shè)備信息，2007，22(11):64 －65．

［4］ 湯 ?。T診醫(yī)生工作站的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(19):3058 －3059．