■ 馬新耀 張思兵
替代醫(yī)療方案是侵權(quán)責(zé)任法提出的一個(gè)新概念,對(duì)其概念進(jìn)行解析,并分析其對(duì)醫(yī)患雙方、特別是醫(yī)方帶來(lái)的深刻影響,對(duì)于保障醫(yī)患權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛、提升醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)的自覺(jué)性以及完善醫(yī)院行政管理工作具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
1.1 替代醫(yī)療方案概念
2010年7月頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明,并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
何為替代醫(yī)療方案?遍查既往的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范,均未有提及。而將替代醫(yī)療方案明確寫(xiě)入國(guó)家立法,這是頭一回,也使得負(fù)擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨一系列前所未有的新問(wèn)題。同時(shí),也成為司法機(jī)關(guān)審理醫(yī)療侵權(quán)案件時(shí)須嚴(yán)格明確的新問(wèn)題。
由于缺乏明確的法定概念,從文理角度解釋替代醫(yī)療方案,應(yīng)是目前較為妥當(dāng)?shù)姆绞?,筆者試作解釋如下:替代醫(yī)療方案,是指在診療目的上與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者所施行的診療方案相一致的其它診療方案,替代醫(yī)療方案屬于臨床診療技術(shù)規(guī)范中明確規(guī)定的、已成熟使用的、可以用于治療該類疾病的一種或多種治療方案。在診療活動(dòng)中,就相關(guān)替代醫(yī)療方案向患方作全面告知,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)。
1.2 替代醫(yī)療方案概念解析
1.2.1 替代醫(yī)療方案與醫(yī)方對(duì)患者現(xiàn)有的診療方案必須在診療目的上相同。之所以可以替代,表明在目的上相同而診療手段各異,對(duì)于相關(guān)方案各自的內(nèi)容及特點(diǎn),以及選擇后各自的預(yù)后、相關(guān)并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用、診療手段的在業(yè)內(nèi)的地位及相關(guān)評(píng)價(jià)等,醫(yī)方應(yīng)當(dāng)向患方作出詳細(xì)的說(shuō)明,供患方選擇。
1.2.2 替代醫(yī)療方案必須是成熟使用的診療技術(shù)。顯然,替代醫(yī)療方案必須是當(dāng)前臨床上已經(jīng)獲得公認(rèn)且在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展的診療技術(shù)方案,凡目前仍處學(xué)術(shù)研究討論范疇的、或某些醫(yī)學(xué)專家個(gè)人習(xí)慣用于治療某種疾病但未得到行業(yè)認(rèn)可的治療方法,不屬于替代醫(yī)療方案。同理,處于試驗(yàn)階段、實(shí)驗(yàn)中的方案,未取得國(guó)家許可的新技術(shù)新業(yè)務(wù),以及民間的偏方等,均不屬于替代醫(yī)療方案。
1.2.3 替代醫(yī)療方案是醫(yī)療告知義務(wù)的法定內(nèi)容。侵權(quán)責(zé)任法將替代醫(yī)療方案專門(mén)作為告知義務(wù)的內(nèi)容,既然是法定內(nèi)容,則該告知必須是專門(mén)性的,并以書(shū)面形式落實(shí)、經(jīng)醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)后歸屬于患者的病歷檔案之中。
可以預(yù)見(jiàn),在未來(lái)的醫(yī)療損害訴訟中,對(duì)于某一醫(yī)療方案是否屬于替代醫(yī)療方案、醫(yī)方是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行告知、應(yīng)當(dāng)在什么時(shí)間告知等,將會(huì)成為原被告雙方發(fā)生重大爭(zhēng)議的問(wèn)題。
筆者概要分析替代醫(yī)療方案的規(guī)定總體上給患者一方帶來(lái)的利大于弊:首先,知情權(quán)的范圍較以前明顯擴(kuò)大,更有利于自身疾病的理解、治療。同時(shí),由于選擇方向的增加,也要變消極被動(dòng)治療為主動(dòng)參與治療,遇到的難解之題也會(huì)隨之?dāng)U大,促使患方必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療知識(shí)的充分了解和對(duì)相關(guān)情勢(shì)的把握。其次,作為法定條款,替代醫(yī)療方案也屬于患者的標(biāo)志性維權(quán)項(xiàng)目。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,有利于據(jù)以維護(hù)自身權(quán)益。第三,謹(jǐn)慎的注意義務(wù)。對(duì)于替代醫(yī)療方案的告知,患方應(yīng)更加注重簽字的份量,選擇也意味著責(zé)任,即承擔(dān)自行選擇的醫(yī)療方案的相關(guān)后果。對(duì)相關(guān)方案的謹(jǐn)慎選擇全然為自身利益,更須嚴(yán)加甄別。關(guān)于患者利益的考察不是本文所討論的重點(diǎn)。
替代醫(yī)療方案成為法定告知義務(wù),給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的深遠(yuǎn)影響,用“一石激起千層浪”來(lái)形容,或許并不過(guò)分,筆者對(duì)此有以下幾點(diǎn)思考。
3.1 替代醫(yī)療方案的多樣性與現(xiàn)實(shí)性之矛盾分析
由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的充分發(fā)展,除個(gè)別疾病外,以純粹一種方法行使對(duì)某一疾病的治療早已成為過(guò)去,這是替代醫(yī)療方案列入法規(guī)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。作為醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)相對(duì)缺乏的一方,賦予其對(duì)替代醫(yī)療方案的知情權(quán),旨在全面保障患者的利益,對(duì)其在診療方案的自主選擇方面進(jìn)行授權(quán)。從本質(zhì)上說(shuō),知情同意權(quán)的設(shè)立,已經(jīng)使得常規(guī)醫(yī)療行為成為一種授權(quán)行為,而對(duì)替代醫(yī)療方案作特別規(guī)定,是對(duì)這種授權(quán)行為的再次細(xì)化,或曰深化。該授權(quán)的效果,目的在于減少患者在診療方案選擇上的被動(dòng)性和盲目性,增加醫(yī)患溝通廣度,實(shí)現(xiàn)對(duì)診療方案確定方式的互動(dòng),最終通過(guò)對(duì)替代醫(yī)療方案的告知確定和強(qiáng)化主診療方案,從而更好地維護(hù)患者的生命健康權(quán)。
這就不可避免地帶來(lái)一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題:替代醫(yī)療方案具有多樣性,而具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)的科室對(duì)方案的實(shí)施能力存在局限性,這一矛盾如何解決?換言之,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分告知相關(guān)替代方案,充分到何種程度,超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行能力的診療方案應(yīng)否告知,是否是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)分要求?
筆者認(rèn)為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論其等級(jí)與施行能力差異如何,應(yīng)向患方全面告知替代醫(yī)療方案,供其選擇,即使某些方案系該醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法施行。這樣的告知能夠充分保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán),而所導(dǎo)致的也無(wú)非兩個(gè)結(jié)果:一是患者依據(jù)現(xiàn)實(shí)選擇可行性方案,二是患者不滿足于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方案而選擇轉(zhuǎn)院治療。這樣的告知,最終的收效是明顯的,既有利于患者的整體利益,同時(shí)又降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身實(shí)際出發(fā),可否僅向患者告知其本機(jī)構(gòu)能力范圍內(nèi)可施行的有限的替代醫(yī)療方案?這種觀念顯然是錯(cuò)誤的。一則減輕了醫(yī)方義務(wù),使得該告知缺乏統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn),二則不利于全面保障患者權(quán)利。如果患方未能得到全面的替代醫(yī)療方案方面的告知,醫(yī)院客觀上已經(jīng)構(gòu)成侵權(quán),也就埋下了醫(yī)療糾紛的隱患。
以原發(fā)性肝癌為例,現(xiàn)行的相關(guān)診療方案有手術(shù)、局部消融治療、介入治療、放療、藥物治療等。手術(shù)又包括手術(shù)切除和肝臟移植;局部消融治療包括常用的射頻、微波、冷凍、海扶等手段;介入治療則通過(guò)導(dǎo)管將藥物注入肝臟,直接作用于腫瘤;藥物治療包括靶向治療和化療。由于醫(yī)療專業(yè)細(xì)分程度不同,特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同,這些可施行的替代醫(yī)療方案存在明顯差異:大型綜合性醫(yī)院,上述的診療方案均互為替代醫(yī)療方案,均可實(shí)施,患者選擇較為自由。而對(duì)于級(jí)別較低的醫(yī)院而言,由于相關(guān)技術(shù)不夠全面,患者則須面對(duì)現(xiàn)實(shí)加以選擇或決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療。
<1),且各件產(chǎn)品是否為不合格品相互獨(dú)立.
進(jìn)一步分析可以看到,患者對(duì)替代醫(yī)療方案的選擇,在當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)際中受制于以下因素:(1)患者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別及其專業(yè)科室的主流、通行、常規(guī)方案;(2)患者疾病的具體因素;(3)既往診療史情形;(4)患者經(jīng)濟(jì)水平等因素。在對(duì)相關(guān)診療方案的確定上,這幾個(gè)因素也是常見(jiàn)確定主診療方案的主要因素。替代醫(yī)療方案最終成為知情權(quán)的構(gòu)成,經(jīng)詳細(xì)告知后助而確定主診療方案后,即不再對(duì)本方案的施行產(chǎn)生影響,而一旦主診療方案發(fā)生變故,替代醫(yī)療方案則再度成為主診療方案的備選項(xiàng)。
總之,替代醫(yī)療方案的規(guī)范,既有利于患者,也收到了防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的好處,侵權(quán)責(zé)任法對(duì)替代醫(yī)療方案的立法兼顧了醫(yī)患雙方利益。
3.2 替代醫(yī)療方案告知深度及方式分析
醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性、患者病情的特殊性和知識(shí)的局限性,決定了替代醫(yī)療方案告知深度的有限性,進(jìn)而決定了其告知方式的特殊性。首先,要在全面告知的基礎(chǔ)上因患者而異,確定告知的深度。對(duì)于相關(guān)疾病的臨床醫(yī)療方案,應(yīng)以現(xiàn)行通用教材和臨床診療規(guī)范中為藍(lán)本,進(jìn)行概要性的、通俗意義上的解釋,幫助患者了解相關(guān)醫(yī)療方案各自的特點(diǎn)。對(duì)于深度追詢相關(guān)診療方案的患者,應(yīng)為其配備相關(guān)的專業(yè)性教材供其閱讀、查證,以助了解詳細(xì)的醫(yī)療方案。這樣下來(lái),患者的整個(gè)診療過(guò)程是在交流式進(jìn)行、交互式進(jìn)行,更有助于確保診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
在告知方式方面,告知應(yīng)以口頭交流為主,但最終須以書(shū)面形式落實(shí)。由于醫(yī)患糾紛防范之需要,醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往注重患者簽字,認(rèn)為簽字后就完成了法定義務(wù),這一認(rèn)識(shí)是片面的。在替代醫(yī)療方案告知中,以至整個(gè)醫(yī)療告知中,固然要注重落實(shí)簽字,但口頭的交流、將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代方案的告知,不可避免地要以細(xì)致耐心的口頭解釋為必要過(guò)程,以此才能消除醫(yī)患隔閡,體現(xiàn)患者權(quán)益。告知深度的把握已如前述,則其在方式上,筆者認(rèn)為可以以列舉選擇項(xiàng)為模板,或以單獨(dú)的表格、或以菜單式羅列對(duì)各替代醫(yī)療方案的特點(diǎn)作簡(jiǎn)要說(shuō)明,同時(shí)舉要其并發(fā)癥、預(yù)后、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等。
由于個(gè)體差異和疾病自身的特殊性,每個(gè)患者據(jù)其自身特點(diǎn)的告知應(yīng)力求個(gè)性化,避免消極告知,故應(yīng)留有對(duì)患者特點(diǎn)的描述,作為備注欄目,以書(shū)面完成,也可以將這一部分告知記載入病程當(dāng)中,由患者簽字認(rèn)可。
3.3 非常規(guī)醫(yī)療方案的相關(guān)告知問(wèn)題
首先,實(shí)驗(yàn)性診療與科研性診療方案與替代醫(yī)療方案的關(guān)系須明確劃分。新的診療手段不斷出現(xiàn),推動(dòng)著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。新診療方案的科研在不斷前進(jìn),新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展成為大型研究型醫(yī)院的常規(guī)工作,有關(guān)這類探索性診療技術(shù)、實(shí)驗(yàn)性治療方案,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常都以較嚴(yán)密的醫(yī)患合同方式在落實(shí)。在替代醫(yī)療方案入法的情勢(shì)下,對(duì)于處于非規(guī)范醫(yī)療情形下的患者告知,不僅要求上述合同書(shū)的完備,更應(yīng)突出對(duì)相關(guān)疾病現(xiàn)有規(guī)范性治療的全面告知。所有的替代醫(yī)療方案在這里顯然成為現(xiàn)行主醫(yī)療方案的“替代”內(nèi)容,應(yīng)作全方位的告知,亦即該告知應(yīng)窮盡現(xiàn)有臨床開(kāi)展的常規(guī)診療手段。
其次,急診搶救、非正規(guī)醫(yī)療場(chǎng)所的搶救中相關(guān)告知的問(wèn)題也突顯出來(lái)。對(duì)于急診來(lái)院的患者、或是110等在居所實(shí)施搶救的患者,以最短的時(shí)間實(shí)施有效的搶救是第一位問(wèn)題,知情權(quán)讓位于生命權(quán),應(yīng)無(wú)爭(zhēng)議。在此種情形下,替代醫(yī)療方案顯然不是醫(yī)方的義務(wù),至少不是主要義務(wù)。對(duì)于該類例外情形的規(guī)范,如同《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條的規(guī)定一樣必不可少,必須體現(xiàn)到司法解釋當(dāng)中。
3.4 替代醫(yī)療方案的告知是否應(yīng)包括檢查方案
有關(guān)醫(yī)療的定義,至今沒(méi)有法定的概念,但通常意義上的理解,包括疾病的診斷、治療兩個(gè)方面。由此,對(duì)于替代醫(yī)療方案的告知中,不僅應(yīng)在治療方案上,也應(yīng)包涵檢查和診斷這個(gè)階段、或范疇。由于醫(yī)療資源配置的不均衡,確認(rèn)一種疾病所需的檢查方案和手段可謂千差萬(wàn)別,現(xiàn)代檢查手段和傳統(tǒng)手段交互發(fā)展和組合,形成一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)療體制,也構(gòu)成了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療生態(tài),或直接歸屬于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)之“特色”。而在替代醫(yī)療方案告知的法定義務(wù)觀照下,這些“特色”自然就轉(zhuǎn)歸為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn):一是“特色”本身就是以若干替代醫(yī)療方案的邊緣化為基礎(chǔ),茲不展開(kāi);二是因替代醫(yī)療方案全面告知,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨患者流失,由而產(chǎn)生利益糾葛。這些都是考驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新問(wèn)題。
替代檢查方案的告知與選擇,更多牽涉到患者利益。仍以肝臟腫瘤為例,CT、加強(qiáng)CT、MRI、PET-CT均可助明確診斷,互為替代方案,但費(fèi)用依次呈現(xiàn)明顯增加,選擇何者通??陬^告知即可,但作為新的法定義務(wù),使得這種告知也應(yīng)落實(shí)在書(shū)面層次上,體現(xiàn)為患者的自主選擇。可以想象,這將在何種程度上增加醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)量,轉(zhuǎn)而又形成醫(yī)患關(guān)系新的糾結(jié)點(diǎn)。這是醫(yī)療糾紛立法與解決處理機(jī)制的悖論典型。當(dāng)然,好處也較明顯:客觀上這種告知與選擇更有助于患者掌握診療節(jié)奏,防范過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生。
由此設(shè)想,替代麻醉方案、替代護(hù)理方案會(huì)否也應(yīng)一一告知?最終使得病歷資料的構(gòu)成從現(xiàn)行的病史記載、查體查房、會(huì)診、診療討論這種以醫(yī)方記載內(nèi)容為主導(dǎo)的形式,過(guò)度到如下的醫(yī)患互動(dòng)組合文檔模式:各類醫(yī)療方案(包括檢查方案和治療方案的各階段)的全面細(xì)致的告知書(shū)、患方選擇確認(rèn)書(shū)、細(xì)分層次和進(jìn)度的菜單式診療方案進(jìn)展報(bào)告書(shū)、有患方選擇意見(jiàn)的診療討論意見(jiàn)書(shū)、醫(yī)患溝通記錄、醫(yī)患權(quán)益相關(guān)的授權(quán)委托書(shū)、風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)等。如果從醫(yī)方服務(wù)定位、患者權(quán)益保障、總體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范角度來(lái)看,病歷的這種結(jié)構(gòu)性改變預(yù)期并無(wú)夸張成份,相反,其正面收效應(yīng)是必然的。
3.5 醫(yī)療界認(rèn)識(shí)的滯后性與司法解釋的急迫性
替代性醫(yī)療方案入法后,多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未引起重視,原因比較復(fù)雜。畢竟該項(xiàng)內(nèi)容此前在相關(guān)的醫(yī)療法規(guī)和規(guī)章中未曾提及,屬于新概念,但一旦患方主張?jiān)摍?quán)利,在病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)院管理規(guī)范中都缺乏相關(guān)的內(nèi)容,則醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴是必然的。
首先,由于涉及到具體的病情病史,替代醫(yī)療方案不能以簡(jiǎn)單的制式文本或統(tǒng)一的模板來(lái)完成,醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需衛(wèi)生行政部門(mén)同步發(fā)布相關(guān)的施行規(guī)則,否則無(wú)章可循、相應(yīng)的規(guī)范性解釋不出臺(tái),造成各自對(duì)相關(guān)告知模式莫衷一是,必然遭遇現(xiàn)實(shí)困境??上驳氖?,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始了有益的探索,如安貞醫(yī)院“…心臟內(nèi)科和外科分別各自總結(jié),將帶有普遍性的替代醫(yī)療方案歸類,歸納成條,列出常見(jiàn)備選項(xiàng)[1]。同時(shí)增加備注一欄,便于醫(yī)生在遇到特殊病例時(shí)書(shū)寫(xiě)。這樣,既節(jié)省醫(yī)生的書(shū)寫(xiě)時(shí)間,降低工作強(qiáng)度,同時(shí)也充分尊重了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)”[2]。
其次,告知成為法定要求后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)容上必須嚴(yán)謹(jǐn)、全面,就要求履行告知的醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)水平、人文水準(zhǔn)、溝通能力方面都有全面的素養(yǎng),要求有對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)和對(duì)患者的全面了解。正確考量患者的意見(jiàn),把握告知的時(shí)機(jī)、方式、替代方案正式補(bǔ)充進(jìn)入主診療方案的補(bǔ)充告知等。同時(shí),由于這些告知不可避免要兼顧醫(yī)院利益,從而使相關(guān)的溝通成為一門(mén)復(fù)雜的“學(xué)問(wèn)”。
由于一線醫(yī)生的各項(xiàng)相關(guān)水準(zhǔn)的局限性,如因告知不到位而先行采取某一診療方案,客觀上造成了替代醫(yī)療方案喪失實(shí)施的基礎(chǔ),由而一旦引發(fā)喪失選擇權(quán)的醫(yī)療糾紛,可以說(shuō)必然產(chǎn)生醫(yī)療責(zé)任。告知深度與相關(guān)人員的認(rèn)知水平有關(guān),又與科室利益甚至醫(yī)院利益密切相關(guān),故而替代醫(yī)療方案必須由高年資、高職稱的專家來(lái)完成,這在目前醫(yī)療體制下和常態(tài)運(yùn)作中卻難于落實(shí)。據(jù)此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床診療過(guò)程中應(yīng)密切注意避免相關(guān)情形的發(fā)生。在實(shí)踐中,相關(guān)的二線、三線醫(yī)生的補(bǔ)充告知,告知文書(shū)的及時(shí)簽署都將成為堪比治療本身更為重要性的事件,各級(jí)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此應(yīng)高度重視。
第三,由于替代醫(yī)療方案在告知深度與方式上均存在模糊形態(tài),不少醫(yī)務(wù)人員仍將其混同于普通醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知,簡(jiǎn)單簽字了事,這應(yīng)引起高度警惕。在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi),司法系統(tǒng)對(duì)于替代醫(yī)療方案的糾紛也缺乏相關(guān)的根據(jù)和解釋,使得這一權(quán)利目前主要停留在紙面上。而無(wú)可回避的是,這些問(wèn)題不及早解決,終將造成更多的潛在醫(yī)療糾紛?;蛟S,陸續(xù)出現(xiàn)的相關(guān)司法判例終將推動(dòng)這一問(wèn)題的解決。
3.6 替代醫(yī)療方案與當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式相契合
疾病的治療,不僅是一個(gè)從心理上對(duì)疾病的學(xué)習(xí)認(rèn)知治療過(guò)程,也是醫(yī)患雙方契合社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式的互動(dòng)過(guò)程。當(dāng)代醫(yī)學(xué)遵循著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展路徑,生物醫(yī)學(xué)模式關(guān)注導(dǎo)致疾病的生物化學(xué)因素,而社會(huì)、心理維度的引入則使得相關(guān)的診療更為全面,即將合理的治療和衛(wèi)生保健模式與患者、患者生活的環(huán)境以及社會(huì)設(shè)計(jì)來(lái)應(yīng)對(duì)疾病的破壞作用。替代醫(yī)療方案告知制度的設(shè)立及其所收到的效果,恰可契合醫(yī)學(xué)的社會(huì)心理模式。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于診療方案的確定和行使,基于患者對(duì)替代醫(yī)療方案的知情與選擇過(guò)程而確定,也對(duì)相關(guān)的醫(yī)療行為必然產(chǎn)生嚴(yán)格的約束,更使疾病的治療走向與患者的意志同步前進(jìn),從而使疾病的治療成為其對(duì)自身健康權(quán)利自主選擇和維護(hù)的最終體現(xiàn)——這不僅是完美的醫(yī)療行為的合理內(nèi)涵,更在社會(huì)和心理層面更加有利于治療效果和治療目的之實(shí)現(xiàn)。
替代醫(yī)療方案的立法設(shè)計(jì)在更深層意義上實(shí)現(xiàn)了社會(huì)和心理模式在醫(yī)療目標(biāo)上的實(shí)現(xiàn)?;颊咦詫?duì)替代醫(yī)療方案的認(rèn)識(shí)起,就開(kāi)始對(duì)相關(guān)方案進(jìn)行鑒別,在此過(guò)程中認(rèn)識(shí)自身疾病特點(diǎn),評(píng)價(jià)各方案孰優(yōu)孰劣,再結(jié)合對(duì)診療方案的分析理解,預(yù)期自身疾病的發(fā)生發(fā)展,在選擇后才能高度配合后續(xù)的醫(yī)療進(jìn)程,完全進(jìn)入理想的醫(yī)患互動(dòng)模式??梢灶A(yù)見(jiàn),對(duì)于替代醫(yī)療方案的“醫(yī)行法定”,以往被動(dòng)或無(wú)知情形下的診療,將被主動(dòng)選擇和心理自主配合式的聯(lián)動(dòng)、互動(dòng)式診療所“替代”,將在更深遠(yuǎn)的意義上影響疾病的治療效果。
以上是筆者對(duì)于替代醫(yī)療方案告知的一些體會(huì)和思考,旨在引發(fā)諸同仁參考和討論。對(duì)于告知的主體方面,不少學(xué)者多有論述,筆者認(rèn)為在替代醫(yī)方方案告知中,更應(yīng)注重盡量由患者本人作出選擇,畢竟醫(yī)療方案的選擇行為最終受益人是患者本人,其他親屬或代理人的參與,由于某些因素的干預(yù),選擇易走偏向,是否最佳值得懷疑。如有不當(dāng)而造成患者損害時(shí),醫(yī)療實(shí)際是否符合患者的根本利益將是司法審查的最終指向,有可能不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
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[2]顧家棟,米永剛.侵權(quán)責(zé)任法與知情同意立法的日臻完善[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,27(7):468-470.
馬新耀:中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理科,主治醫(yī)師。
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