鄒坤，倪朝民

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，合肥230001)

2006年慢性阻塞性肺疾病全球倡議［1］(GOLD)指出中重度COPD患者在常規(guī)藥物治療的同時(shí)應(yīng)加入肺康復(fù)治療，并指出每一期的患者都能從肺康復(fù)中獲益，特別是Ⅱ-Ⅳ期(根據(jù)GOLD推薦的COPD嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))的患者。因此，提高全民對(duì)COPD疾病及肺康復(fù)的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要，對(duì)減少住院率、降低死亡率、提高生活質(zhì)量、減少醫(yī)療費(fèi)用、減輕家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力等方面具有重要意義。下面就目前有關(guān)COPD肺康復(fù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肺康復(fù)

肺康復(fù)是一種非藥物干預(yù)措施，是針對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病所致的癥狀以及日常生活活動(dòng)能力降低的患者進(jìn)行的一種有循證依據(jù)的、多學(xué)科的、綜合性的干預(yù)措施。肺康復(fù)的目的主要是減輕COPD患者臨床癥狀、提高運(yùn)動(dòng)能力、改善健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQL)、延緩疾病進(jìn)一步發(fā)展。

2 肺康復(fù)的內(nèi)容

內(nèi)容包括:運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理支持以及效果評(píng)估，其核心內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

2.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高COPD患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力以及全身耐力，但目前對(duì)于運(yùn)動(dòng)處方的具體制訂仍存在很多爭(zhēng)議。張凈［2］對(duì)COPD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的生理基礎(chǔ)及運(yùn)動(dòng)處方的制定做了系統(tǒng)綜述，但在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻度、周期等方面仍存在爭(zhēng)議，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.1 運(yùn)動(dòng)方式 肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式有力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，力量訓(xùn)練主要包括各種持器械體操和抗阻力訓(xùn)練，耐力訓(xùn)練可通過步行、慢跑、功率自行車、游泳等實(shí)現(xiàn)。推薦采用力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練相結(jié)合的訓(xùn)練方式，可有效提高肌肉質(zhì)量、肌肉有氧代謝活動(dòng)能力，提高肌肉力量和全身耐力。

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)心血管、肺康復(fù)協(xié)會(huì)(ACCP/AACVPR)聯(lián)合推薦［3］肺康復(fù)項(xiàng)目中應(yīng)加入上肢訓(xùn)練(ATP)。通過上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可提高上肢運(yùn)動(dòng)能力、降低上肢活動(dòng)時(shí)的通氣需求和氧耗［4］，從而減少患者活動(dòng)過程中的呼吸困難和疲勞。Janaudis-Ferreira等［5］對(duì)36位COPD患者進(jìn)行為期6周的前瞻性隨機(jī)對(duì)照雙盲研究，36位COPD患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，其中干預(yù)組采用上肢抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練方法為自由舉和多功能體操，主要訓(xùn)練的肌肉為肱二頭肌、肱三頭肌、胸大肌、胸小肌、背闊肌、三角肌。結(jié)果顯示上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善上肢功能、提高上肢活動(dòng)能力、增強(qiáng)肌肉力量。Subin等［6］對(duì)30位COPD患者進(jìn)行為期4周的隨機(jī)對(duì)照研究，分別采取3種運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，即單獨(dú)進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(A組)、單獨(dú)進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(B組)、上下肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(C組)，研究提示上下肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高運(yùn)動(dòng)能力及健康相關(guān)生活質(zhì)量，效果優(yōu)于上下肢單獨(dú)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練改善上肢運(yùn)動(dòng)能力的潛在生理機(jī)制可能是改善肌肉協(xié)調(diào)性、提高上肢有氧運(yùn)動(dòng)能力、癥狀脫敏以及增強(qiáng)上肢肌肉力量，目前已被證實(shí)的機(jī)制是癥狀脫敏和肌力的增加［7］。

2.1.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 目前指南推薦中-高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。通常將＞70%最大攝氧量VO2max的運(yùn)動(dòng)量作為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng);50% ～70%VO2max為中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng);＜50%VO2max為低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)［2］。對(duì)于重度COPD患者，不能維持高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在心理上給患者帶來一定的負(fù)面情緒，不利于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持，這些因素都會(huì)影響肺康復(fù)的治療效果。因此，對(duì)于功能儲(chǔ)備量低、體質(zhì)較弱的患者可通過采用間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式完成康復(fù)訓(xùn)練，間歇運(yùn)動(dòng)多為運(yùn)動(dòng)-休息-再運(yùn)動(dòng)或是高低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度交替的運(yùn)動(dòng)形式。間歇訓(xùn)練能減少乳酸的生成，在訓(xùn)練間歇期利于乳酸的清除、減少糖原消耗、促進(jìn)脂肪代謝，并能減少運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)呼吸困難、疲勞等癥狀，該運(yùn)動(dòng)方式更易于患者接受。有研究［8-10］證明間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的康復(fù)效果不亞于持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并且運(yùn)動(dòng)過程中引起患者呼吸困難及疲勞等癥狀明顯小于持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。Puhan等［11］通過隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比間歇運(yùn)動(dòng)和持續(xù)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練效果，結(jié)果證實(shí)兩種訓(xùn)練方法在提高重度COPD患者運(yùn)動(dòng)能力和健康相關(guān)生活質(zhì)量方面無明顯差異，但間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式引起的運(yùn)動(dòng)癥狀少，更易于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持。Arnardóttir等［9］研究同樣證實(shí)間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在提高患者峰運(yùn)動(dòng)能力(Wpeak)、改善呼吸困難、改善焦慮抑郁及健康相關(guān)生活質(zhì)量方面無明顯差異。

2.1.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間和頻度 美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)建議COPD患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)持續(xù)8～12周，每周至少3次，每次至少20 min。但對(duì)于老年重度患者，考慮到其自身耐受條件和依從性，一般采用較低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或是采用高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練［2］。

2.1.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練周期 處于各期的COPD患者經(jīng)過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，其運(yùn)動(dòng)耐力、癥狀、生活質(zhì)量等均有所改善，隨著運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練周期的延長(zhǎng)，患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步改善，但對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力的改善仍不明確［11］。目前國(guó)外研究中的訓(xùn)練周期最短的為4周［12］，最長(zhǎng)的為 3 年［13］。

2.2 呼吸肌訓(xùn)練(IMT) 在國(guó)內(nèi)，IMT在肺康復(fù)臨床一直處于主要地位［14］。IMT的主要方法有縮唇呼吸、腹式呼吸等強(qiáng)化呼吸肌訓(xùn)練，即通過閾負(fù)荷、呼吸阻力和目標(biāo)流速來鍛煉呼吸肌的肌力和耐力［2］。呼吸肌訓(xùn)練的目的在于鍛煉呼吸肌，改善患者的疲勞、乏力和呼吸困難，提高對(duì)體力活動(dòng)的耐受性，從而減少呼吸困難、疲勞等癥狀，提高運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量。

2.3 健康教育 COPD的健康教育是綜合治療的一個(gè)主要部分，健康教育應(yīng)貫徹在疾病的始終，是保證肺康復(fù)效果的重要措施之一。主要內(nèi)容包括:①COPD的相關(guān)知識(shí)介紹，藥物的合理使用(包括氧療的益處及必要性);②正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，以保證訓(xùn)練的有效性;③支氣管衛(wèi)生技術(shù)，清理呼吸道，預(yù)防肺部感染;④預(yù)防急性加重;⑤焦慮和疼痛的處理，包括放松技術(shù)和壓力的管理;⑥避免有害氣體刺激，包括戒煙、控?zé)?、避免職業(yè)性有害氣體刺激等［4，15］。

2.4 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 中重度COPD的患者常伴有體質(zhì)量下降及肌肉萎縮，大約占門診患者的30%左右，且女性患者體質(zhì)量下降更明顯［4，16］。目前臨床研究已證實(shí)體質(zhì)量下降、低體質(zhì)量與死亡率的增加有關(guān)，是判定疾病嚴(yán)重程度的獨(dú)立因素之一［17］，短期內(nèi)體質(zhì)量下降是慢性肺疾病死亡的一個(gè)預(yù)測(cè)因素。COPD患者體質(zhì)量下降的病因復(fù)雜，尚不明確，可能與患者膈肌疲勞、組織缺氧、精神壓抑等致消化增加、消化能力減弱出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、代謝降低等有關(guān)。

2.5 心理干預(yù) COPD反復(fù)發(fā)作、久治不愈、呼吸耐力的下降、活動(dòng)不能可使患者合并焦慮、抑郁。中-重度老年COPD患者中大約45%伴有抑郁、焦慮等精神情感障礙［4］，對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，其抑郁發(fā)生率介于10% ～42%，焦慮發(fā)生率為10% ～19%［18］。目前普遍認(rèn)為焦慮、抑郁可影響生活質(zhì)量，是患者再入院和預(yù)后的預(yù)測(cè)因素［19］。因此有必要對(duì)每一位COPD患者進(jìn)性焦慮、抑郁評(píng)估，并在肺康復(fù)項(xiàng)目中加入心理干預(yù)，使患者樹立樂觀的生活態(tài)度，積極主動(dòng)參與康復(fù)治療。有研究［20］表明心理干預(yù)可緩解中-重度COPD患者的焦慮、抑郁癥狀，同時(shí)提高肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果，但心理干預(yù)與提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果之間的內(nèi)在機(jī)制尚不明確。

2.6 其他治療項(xiàng)目

2.6.1 氧療 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中配合氧療能使患者耐受更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，機(jī)制可能是氧療通過減少呼吸頻率來緩解肺過度通氣，通過提高血氧分壓減少運(yùn)動(dòng)過程中乳酸生成，以及緩解一系列低氧血癥引起的生理病理變化。

2.6.2 無創(chuàng)正壓通氣(NPPV) 目前已有研究證實(shí)肺康復(fù)聯(lián)合NPPV能提高肺康復(fù)訓(xùn)練效果。NPPV的通氣模式有:持續(xù)正壓通氣(CPAP)、按比例輔助通氣(PAV)、吸氣壓力支持(IPS)、機(jī)械控制通氣等［21］，NPPV治療機(jī)制可能是通過增加分鐘通氣量減少運(yùn)動(dòng)過程中的呼吸肌負(fù)擔(dān)，緩解呼吸肌疲勞，減少乳酸生成，使患者耐受更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷［22］。但是，目前有關(guān)運(yùn)動(dòng)過程中配合通氣支持在臨床應(yīng)用的潛在價(jià)值仍難以確定。

2.6.3 神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)NMES特別適用于嚴(yán)重COPD合并外周肌肉力量嚴(yán)重下降、臥床的患者，在急性加重期同樣可以使用。NMES在患者出院后可在家庭中使用，具有簡(jiǎn)單、方便、安全、有效等特點(diǎn)。但對(duì)于NMES，仍需進(jìn)一步大樣本長(zhǎng)期研究以確定刺激的最佳形式，以及與傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)比相關(guān)肌肉的形態(tài)學(xué)變化。

2.7 效果評(píng)定

2.7.1 癥狀評(píng)估 主要是呼吸困難和疲勞兩大方面，評(píng)估量表有Borg計(jì)分(10分制)以及視覺模擬量表(VAS)。

2.7.2 日常生活能力評(píng)定 常用的有慢性呼吸病問卷(CRQ)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)以及健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷。

2.7.3 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估 6 min步行(6MWT)、往返疾步走試驗(yàn)(SWT)均為測(cè)試步行距離。這兩種評(píng)估方法簡(jiǎn)便、安全，無需特殊器材。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)同樣適合肺康復(fù)后運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估，但該測(cè)試復(fù)雜且較昂貴，只限于專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。測(cè)定上肢功能的方法有:手臂測(cè)力計(jì)、環(huán)行位移測(cè)試、木釘和上肢抬舉測(cè)試、基于日常生活活動(dòng)能力的測(cè)試(ADL-based tests)。手臂測(cè)力計(jì)是測(cè)量上肢峰運(yùn)動(dòng)能力及耐力最好的方法，無支持上肢運(yùn)動(dòng)測(cè)試(UULEX)、6 min插板及轉(zhuǎn)環(huán)測(cè)試(6PBRT)以及實(shí)物擱置測(cè)試(GST)能更好地反映患者日常生活活動(dòng)能力。UULEX用于評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)能力，6PBRT、GST用于評(píng)估上肢功能［23］。

3 展望

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，肺康復(fù)已逐漸成為穩(wěn)定期COPD患者治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前在世界范圍內(nèi)普遍認(rèn)可COPD患者能從肺康復(fù)項(xiàng)目中獲益。但是目前就肺康復(fù)項(xiàng)目仍存在一些問題，如運(yùn)動(dòng)處方的個(gè)體化制定、呼吸肌訓(xùn)練的有效性、無創(chuàng)正壓通氣的最適合人群及利弊、如何實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)過程中配合NPPV治療、長(zhǎng)期氧療的推廣等等，仍需進(jìn)一步研究以使COPD患者能從肺康復(fù)中獲得最大效益。

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