汪菁，吳大保，李敏，沈偉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥230001)

老年婦女卵巢功能逐漸衰退，激素水平下降，導(dǎo)致盆底支持組織退行性變，使附著于宮頸部的各韌帶、盆底肌肌群及筋膜發(fā)生松弛，因此容易發(fā)生盆腔臟器脫垂(POP)，嚴(yán)重者影響女性的日常生活質(zhì)量。治療子宮脫垂的手術(shù)種類(lèi)繁多，傳統(tǒng)手術(shù)方式復(fù)發(fā)率高，隨著對(duì)盆底修復(fù)整體理論的認(rèn)識(shí)，以及腹腔鏡技術(shù)在盆底重建手術(shù)中逐步應(yīng)用和新型替代材料的開(kāi)發(fā)，我院逐步開(kāi)展腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)，以探討其在老年女性的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院婦科2007年7月至2010年7月住院患者中60歲以上的子宮脫垂伴(或)陰道脫垂患者82例。年齡60～87歲，其中60～69歲48例，70歲以上的34例，平均(69±4)歲。絕經(jīng)9～35年，發(fā)病年限為1～20余年。所有患者術(shù)前陰道有腫物突出伴下墜感，影響基本生活，術(shù)前均行體格檢查，婦科檢查，行POP-Q分度，診斷為子宮脫垂。婦科檢查子宮均萎縮，陰道黏膜不同程度充血、脆性高，部分患者有陰道、宮頸潰瘍。妊次5～11次，平均6.8次;產(chǎn)次3～8次，平均4.1次。腹部手術(shù)史8例，其中剖宮產(chǎn)1例，絕育3例，卵巢囊腫2例，次全子宮切除術(shù)后2例。手術(shù)適應(yīng)證為子宮脫垂II度及以上，脫垂造成患者日常生活受影響有手術(shù)要求者。

1.2 POP-Q分度 所有患者盆腔器官脫垂采用美國(guó)Bump等1996年提出的盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)。本研究82例病例中，子宮脫垂Ⅰ度58例，Ⅱ度24例。所有病例合并有不同程度的陰道壁膨出，陰道前壁膨出Ⅰ度36例，Ⅱ度46例，合并宮頸延長(zhǎng)4例。

1.3 合并其他婦科疾病情況 患者合并癥以心血管疾病和代謝障礙疾病最為常見(jiàn)。其中高血壓患者12 例(35.2%)，冠心病患者3 例(8.8%)，糖尿病患者6例(17.6%)，慢性支氣管炎 2例(4.6%);腦血栓后遺癥1例。其中8例同時(shí)有兩種以上合并癥(14.7%)。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查除了血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片、宮頸刮片、婦科B超外，增加四點(diǎn)血糖、血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖等檢查，有卒中史的患者還增加了頭顱CT檢查。積極治療并發(fā)癥，適時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師、麻醉師會(huì)診討論，確保術(shù)中及術(shù)后安全;術(shù)前血壓降至150/100 mmHg以下，血糖控制在8～9 mmol/L以下，合并肺部感染應(yīng)用抗生素治療;并與患者溝通完成心理準(zhǔn)備。因局部潰瘍、陰道黏膜菲薄，術(shù)前接受了局部雌激素治療(部分在門(mén)診完成)。

1.5 手術(shù)方法 用意大利郝美補(bǔ)片(25 cm×35 cm)，該補(bǔ)片是一種單絲聚丙烯網(wǎng)片。術(shù)前自行裁剪成長(zhǎng)寬尺寸為25 cm×2 cm的長(zhǎng)方形條帶狀，備術(shù)中用。全身麻醉成功后，取膀胱結(jié)石位，自臍孔置穿刺針，建立CO2氣腹，置入直徑1 cm Trocar，并分別在左下腹置入2個(gè)直徑0.5 cm Trocar。經(jīng)陰道切開(kāi)，分離陰道膀胱間隙，暴露宮頸前壁;將裁減后的補(bǔ)片(25 cm×2 cm)，以不吸收線將補(bǔ)片中點(diǎn)縫合在宮頸前壁處。取出左側(cè)髂窩Trocar，自該處鈍性分離腹膜外通道至同側(cè)膀胱子宮反折腹膜處，將該側(cè)補(bǔ)片游離端自腹膜外通道牽出腹壁外。對(duì)側(cè)同法操作。取出兩側(cè)髂窩處Trocar，牽拉兩側(cè)補(bǔ)片，使子宮恢復(fù)到正常位置后，停氣腹，用荷包線將補(bǔ)片縫合固定于穿刺孔皮下組織，并剪除多余補(bǔ)片?？p合陰道切口，縫合皮膚切口，依據(jù)病情行陰道前后壁修補(bǔ)及切除延長(zhǎng)的宮頸。對(duì)于切除子宮者將補(bǔ)片縫合固定于陰道殘端，同法懸吊于腹壁，并在腔鏡下縫合盆底腹膜，減少補(bǔ)片對(duì)臟器的侵蝕。

1.6 術(shù)中和術(shù)后評(píng)估 記錄所有手術(shù)相關(guān)參數(shù)，術(shù)后即刻婦科查體行POP-Q分度，術(shù)后每半年至一年隨診，隨診困難者電話(huà)隨診。隨診率100%。以POP-Q評(píng)估手術(shù)療效，以生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)估生活狀況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用配對(duì)檢驗(yàn)，評(píng)估手術(shù)前后POP-Q分度變化。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況結(jié)果 82例患者手術(shù)均成功完成，穿刺順利，未出現(xiàn)血腫，未出現(xiàn)血管及臟器損傷，除外合并有其他婦科手術(shù)時(shí)間，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道子宮頸懸吊術(shù)手術(shù)時(shí)間為平均手術(shù)時(shí)間(76±21)min，術(shù)中出血量為50 ～250 ml，平均(50 ±26)ml。

2.2 術(shù)后恢復(fù) 患者訴腹痛不適3例，術(shù)后主訴網(wǎng)片與兩側(cè)下腹壁固定處有輕微牽拉痛，但數(shù)天內(nèi)均可緩解，術(shù)后尿潴留2例，導(dǎo)尿及理療后恢復(fù)，無(wú)尿失禁發(fā)生。所有患者均術(shù)后5～7 d出院。

2.3 隨訪情況 平均隨訪時(shí)間(36±9)個(gè)月，隨訪期間客觀治愈率100%。術(shù)后2年內(nèi)定期隨訪，所有患者下腹墜脹、陰道脹滿(mǎn)感等主觀癥狀消失，大小便正常，主觀治愈率達(dá)100%。術(shù)后9個(gè)月檢查復(fù)發(fā)2例，均為I期?？陀^治愈率97.06%。其中1例為陰道后壁脫垂，1例為前壁脫垂，患者無(wú)任何不適，未予特殊處理，正在繼續(xù)隨訪中。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥 本組82例患者，發(fā)生膀胱損傷1例，無(wú)輸尿管損傷，無(wú)下肢神經(jīng)損傷，無(wú)靜脈血栓形成發(fā)生。上呼吸道感染和尿路感染分別為2例，是術(shù)后患者最常見(jiàn)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道子宮頸懸吊術(shù)療效 子宮脫垂術(shù)后主要問(wèn)題是復(fù)發(fā)，根據(jù)子宮脫垂的發(fā)病機(jī)制及應(yīng)用解剖研究，要糾正子宮脫垂與陰道前后壁膨出，必須糾正盆底韌帶筋膜的病理解剖狀況，及改進(jìn)其支持功能［1］。老年患者盆底組織薄弱者，需借助輔助材料加強(qiáng)支持組織功能。本文采用聚丙烯補(bǔ)片，將網(wǎng)帶中點(diǎn)縫合于宮頸前壁，兩端再分別縫合固定于兩側(cè)腹壁，形成一對(duì)堅(jiān)固的人造“圓韌帶”，維持子宮正常解剖，同時(shí)網(wǎng)片不具有伸縮性，且經(jīng)陰道觸摸下縫合，縫合牢固，手術(shù)方式針對(duì)缺陷部位修補(bǔ)，恢復(fù)了陰道的正常解剖，有效預(yù)防了陰道前壁膨出的復(fù)發(fā)。本組82例患者經(jīng)該手術(shù)方式治療，僅復(fù)發(fā)2例，且為I度復(fù)發(fā)，無(wú)明顯癥狀，不需特殊處理。

3.2 注意事項(xiàng) 正確評(píng)估子宮脫垂患者的脫垂程度并適時(shí)實(shí)施手術(shù)可有助于提高手術(shù)滿(mǎn)意度［2］，現(xiàn)暫時(shí)無(wú)進(jìn)行手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥、活動(dòng)度和手術(shù)技巧加以選擇［3］。

為使該術(shù)式取得良好療效，在術(shù)前選擇適應(yīng)證時(shí)需注意:確切判斷脫垂部位及程度;了解宮頸有無(wú)肥大及延長(zhǎng)及肛提肌裂隙寬度及彈性，判斷有無(wú)并發(fā)張力性尿失禁以選擇合適適應(yīng)證。術(shù)中還需注意以下幾點(diǎn):(1)切除延長(zhǎng)的宮頸。子宮脫垂患者，尤其老年患者，宮頸與宮體比例2∶1，宮頸多肥大延長(zhǎng)，如僅將陰道前后壁修補(bǔ)，手術(shù)后子宮位置雖已正常，但肥大延長(zhǎng)的宮頸仍突出于陰道口之外，故必須切除部分宮頸以恢復(fù)宮頸正常長(zhǎng)度。(2)改進(jìn)提肛肌的功能。由于分娩時(shí)損傷，提肛肌裂口擴(kuò)大，手術(shù)時(shí)需要縮小提肛肌裂口，以改進(jìn)提肛肌功能，重建良好的會(huì)陰體，恢復(fù)骨盆底組織的完整性是手術(shù)成功的關(guān)鍵。老年患者以陰道前壁膨出明顯且多見(jiàn)，后壁膨出常不明顯，本文作者認(rèn)為無(wú)論后壁膨出輕重均應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)并行肛提肌縫合加固盆底，防止復(fù)發(fā)。

［1］ 王正華，謝桂珠.子宮脫垂新法陰式子宮切除術(shù)54例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2004，19(4):31-32.

［2］ 朱建平，張宗明，陳以安，等.80歲以上老年人外科疾病的圍手術(shù)期處理［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2006，20(2):123.

［3］ 趙桂芳.老年婦女子宮脫垂手術(shù)治療效果、臨床特點(diǎn)和安全性［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2008，28(17):1738-1739.