孫清飛

吉林省梨樹縣喇嘛甸鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 梨樹 136500

闌尾炎是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變。分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎。急性闌尾炎是腹部外科的常見病和多發(fā)病，是最常見的急腹癥，也是基層醫(yī)院外科主要的常見病之一。

1 急性闌尾炎的臨床癥狀和體征

典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹部局限性壓痛和反跳痛，同時大多數(shù)伴有乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等，再根據(jù)病史、體檢所見和實(shí)驗(yàn)室檢查可以確診。一旦確診應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。早期手術(shù)是指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時即手術(shù)切除，此時手術(shù)操作較簡易，術(shù)后并發(fā)癥少，如化膿壞疸或穿孔后再手術(shù)，操作困難且術(shù)后并發(fā)癥會明顯增加。

2 不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇

2.1 急生單純性闌尾炎 行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。有條件的單位，也可采用經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2.2 急性化膿性或壞疽性闌尾炎 行闌尾切除術(shù)，腹腔如有膿液，應(yīng)仔細(xì)清除，用濕紗布蘸凈膿液后關(guān)腹，注意保護(hù)切口，一期縫合。

2.3 穿孔性闌尾炎 宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，利于術(shù)中探查和確診，切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流。術(shù)中注意保護(hù)切口，沖洗切口，一期縫合，術(shù)后注意觀察切口，有感染時及時引流。

2.4 闌尾周圍膿腫 闌尾周圍膿腫尚未破潰穿孔時，應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包囊形成闌尾周圍膿腫，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時聯(lián)合中藥治療，促進(jìn)膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫擴(kuò)大，無局限趨勢，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術(shù)切開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便，應(yīng)切除闌尾，闌尾根部完整者施單純結(jié)扎。如闌尾根部壞疽穿孔，可行U字縫合關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁。術(shù)后加強(qiáng)支持療法。

3 不同類型闌尾切除術(shù)后切口感染的防治

闌尾切除術(shù)是基層醫(yī)院外科的常見手術(shù)之一。切口感染是本手術(shù)最常見的并發(fā)癥，因此，降低切口感染率也是我們外科醫(yī)生最關(guān)注的問題。

3.1 切口感染的原因 闌尾切除術(shù)切口感染受著病變程度、病人體質(zhì)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)室無菌條件以及手術(shù)器械滅菌和手術(shù)人員無菌操作等多種因素影響。

3.1.1 闌尾炎癥程度與術(shù)后切口感染的關(guān)系密切。闌尾壞疽或穿孔者，術(shù)后切口感染率明顯高于單純性闌尾炎。其主要原因?yàn)榍锌诘奈廴緳C(jī)會大。特別是晚期闌尾炎并發(fā)腹膜炎，炎癥可波及到腹膜外組織。術(shù)前已造成腹壁深層組織的感染。

3.1.2 病人機(jī)體抵抗力下降是闌尾切除術(shù)后切口感染病因之一，如年老病人，接受類固醇治療者，糖尿病患者，營養(yǎng)不良以及肥胖病人等切口愈合力差，對這樣的病人施行闌尾切除術(shù)，較易出現(xiàn)切口感染。

3.1.3 手術(shù)無菌條件差，病人的術(shù)前準(zhǔn)備不好，器械消毒不嚴(yán)，參加手術(shù)人員無菌觀念不強(qiáng)等。

3.1.4 麻醉效果不佳，如單純使用局麻，由于鎮(zhèn)痛不全而增加手術(shù)困難，污染手術(shù)切口，特別是術(shù)中經(jīng)切口創(chuàng)緣加注局麻藥或針頭刺入腹腔炎癥區(qū)后不換針頭，反復(fù)作腹壁浸潤麻醉時易引起局部細(xì)菌擴(kuò)散而造成術(shù)后切口感染。

3.1.5 切口選擇不恰當(dāng)，特別是切口大小，手術(shù)暴露不良，強(qiáng)行牽拉腹壁切口，造成創(chuàng)緣組織瘀血，破壞切口止血不徹底，遺留血塊或術(shù)中腹壁內(nèi)形成血腫，不必要的縫線過多。存留線結(jié)，腹壁切口縫合過緊，局部血運(yùn)不良，以及縫合時殘留死腔等均可影響切口愈合而招致感染。

3.1.6 切口保護(hù)不善，腹腔膿汁溢出而污染切口或縫合腹壁切時，使用與發(fā)炎的闌尾直接接觸過的縫針或器械，造成切口感染。

3.2 切口感染的預(yù)防 預(yù)防闌尾術(shù)后切口感染，應(yīng)按醫(yī)療常規(guī)作好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格按無創(chuàng)無菌技術(shù)進(jìn)行操作，并正確使用抗生素。

3.2.1 無菌技術(shù) ①手術(shù)前病人應(yīng)洗澡，術(shù)前術(shù)區(qū)備皮，用碘伏常規(guī)消毒。②充分的麻醉，正確選擇腹壁切口，避免過分牽拉切口所引起的創(chuàng)緣組織損傷，仔細(xì)徹底地止血，消滅死腔等措施，減少不必要的縫合。③腹膜是一層廣泛強(qiáng)大的抗御細(xì)菌的漿膜組織，術(shù)中應(yīng)牽出腹膜以保護(hù)切口緣，使切口免受細(xì)菌污染，是降低切口感染率又一有效措施。④對合并有腹腔積膿的病例，在切開腹膜前應(yīng)先用注射器抽吸膿液，然后將腹膜切一小口放入吸引器吸引，直到吸凈膿汁后再擴(kuò)大腹膜切口，這樣可避免腹腔膿汁外溢污染創(chuàng)口。⑤厭氧菌在闌尾炎手術(shù)中占主要成分。術(shù)中用慶大鹽水+甲硝唑注射液沖洗腹腔及切口，使感染率降低。⑥關(guān)閉腹腔前可用大量生理鹽水沖洗腹膜外間隙、皮下組織及切口，如需作腹腔引流，應(yīng)另戳口引出。

3.2.2 抗生素的正確應(yīng)用 闌尾術(shù)后切口感染大多數(shù)是厭氧菌，常見的大腸桿菌及分離出脆弱類桿菌，其次為需氧菌。

提倡術(shù)前術(shù)中應(yīng)用抗生素，使體內(nèi)維持有效的抗生素濃度。急重癥手術(shù)則靜脈注射一次劑量?？诜ńo藥是不適宜的，因其不能預(yù)期達(dá)到足夠的血清濃度。首選藥物要能對抗厭氧和需氧菌者。臨床觀察，氨芐青霉素與滅滴靈聯(lián)合應(yīng)用，效果好，并且也很經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，所以我們醫(yī)院為首先用藥。

3.3 切口感染的治療 及時發(fā)現(xiàn)切口感染應(yīng)積極治療，姑息遷就可延長切口愈合時間，還可以造成經(jīng)久不愈的腹壁竇道。術(shù)后48～72小時應(yīng)該查視切口，發(fā)現(xiàn)切口紅腫，有觸痛，應(yīng)采用75%酒精紗布塊濕敷，4～6小時換敷一次，往往污染切口可獲得一期愈合。若切口明顯感染，應(yīng)早期拆除切口縫線，徹底清創(chuàng)，除去異物保證引流通暢。切口膿汁多時或感染波及深層組織時，應(yīng)采用3%過氧化氫溶液沖洗后放置0.1～0.2%利凡諾引流條。

對感染后裂開的創(chuàng)口，經(jīng)引流后無異物存留，濃汁不多，肉芽組織生長良好時，除創(chuàng)緣距離較遠(yuǎn)需行二期縫合者外，一般都可采用蝶形膠布拉合切口，可縮短切口愈合時間。

創(chuàng)面肉芽組織有水腫，較長時間不愈的創(chuàng)口，通常都是由于異物存留所致，要盡早尋找并清除創(chuàng)口內(nèi)的異物(一般都是絲線縫合的線結(jié))，然后用高滲鹽水外敷。對肉芽生長較差的創(chuàng)面局部加用白糖或γ－糜蛋白酶等可對肉芽生長起促進(jìn)作用。

切口感染時應(yīng)給予全身抗生素治療，如有細(xì)菌培養(yǎng)條件，應(yīng)作血或創(chuàng)口膿汁培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，選擇最敏感的抗生素，否則應(yīng)用慶大霉素與氨芐青霉素、滅滴靈聯(lián)合用藥。

闌尾炎并發(fā)腹膜炎病例術(shù)后切口感染率相對較高，但實(shí)踐證明，并非所有并發(fā)腹膜炎的病例都發(fā)生術(shù)后切口感染。所以只要將闌尾炎手術(shù)視為大手術(shù)重視，同時針對其他感染的病因加以預(yù)防，則完全可能避免術(shù)后的切口感染，即使切口發(fā)生了感染，采取及時的治療措施，就能加快切口的愈合。

［1］李玉生．闌尾炎手術(shù)切口感染防治的探討［J］．中外健康文摘，2010－9－19．

［2］戴顯偉．外科學(xué)［M］．北京人民出版社，2005－490－497．

［3］許立新．急性闌尾炎術(shù)后切口感染的預(yù)防［J］．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2012－9－26．