侯國慶 李學(xué)東 杜世新

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041

脛骨平臺是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其骨折多為高能量損傷所致，隨著交通運輸業(yè)的迅猛發(fā)展，脛骨平臺骨折發(fā)病率逐年增加。因骨折累及關(guān)節(jié)面和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，其治療方法的選擇與膝關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)?；仡櫺苑治鑫以簭?006年1月至2010年12月應(yīng)用解剖鋼板治療脛骨平臺骨折34例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，其中男21例，女13例;年齡16～57歲，平均年齡30.7歲;左膝18例，右膝16例;致傷原因：交通事故傷27例，墜落傷5例，重物砸傷2例;開放性骨折2例，閉合性骨折32例;按照Schatzker分型：I型4例，II型9例，III型7例，IV型5例，V型6例，VI型3例。合并傷：半月板損傷9例，前交叉韌帶損傷8例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例，外側(cè)副韌帶損傷4例。開放性損傷均急診手術(shù)，閉合性損傷根據(jù)軟組織情況擇期手術(shù)，手術(shù)時間為傷后3 h～6 d。

1.2 手術(shù)方法 首先針對患者骨折特點實施相應(yīng)的手術(shù)治療如患者有較重的皮膚、軟組織損傷，待軟組織損傷恢復(fù)后再進行手術(shù)，防止繼發(fā)性軟組織損傷。術(shù)前常規(guī)行正側(cè)位放射片檢查，膝關(guān)節(jié)CT檢查及三維重建或者MRI檢查，以明確骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷及半月板、交叉韌帶損傷情況，患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，大腿根部扎止血帶，對于外側(cè)髁骨塊移位＞5mm或者外翻＞5°的I型、關(guān)節(jié)面塌陷＞5mm的II和III型者均采用脛骨近端前外側(cè)切口;IV型者采用前內(nèi)側(cè)切口;內(nèi)側(cè)髁移位、髁間分離5mm以上，外側(cè)髁外翻10°以上，或雙髁軸向旋轉(zhuǎn)的V型和VI型者采用前內(nèi)外側(cè)縱向聯(lián)合切口，兩個切口間皮膚的寬度至少大于7cm，盡量于骨折部骨膜外側(cè)切開，將半月板向上撬起，探查脛骨平臺關(guān)節(jié)面及前后交叉韌帶，對于關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，于塌陷側(cè)髁內(nèi)外緣下方1.5～2.5cm處開窗，用窄的骨膜剝離子通過該骨窗到達塌陷骨折面下方的松質(zhì)骨區(qū)，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬至正常高度，克氏針臨時橫穿固定，撬撥后留下的骨缺損用自體髂骨或同種異體骨加壓充分植骨;可使塌陷關(guān)節(jié)面高于正常關(guān)節(jié)面1～2mm;解剖鋼板近端置于干骺端，遠端延伸至脛骨干以充分確保骨折固定的穩(wěn)定性。擰入螺絲釘，固定牢固，對于半月板邊緣撕裂者用可吸收縫線縫合修補;嚴(yán)重的半月板體部破裂者則予以摘除;半月板前后角斷裂者予以修整或切除，盡可能保存半月板的功能。交叉韌帶止點撕脫骨折用可吸收縫線固定，側(cè)副韌帶損傷的患者術(shù)中行側(cè)方應(yīng)力試驗，有明顯不穩(wěn)的給予術(shù)中修復(fù)。術(shù)畢沖洗切口、常規(guī)放置引流管再逐層關(guān)閉關(guān)節(jié)囊及切開的諸層。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)情況酌情使用抗生素預(yù)防感染，麻醉消失后即可在床上行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，根據(jù)引流量于術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管，3天后采用持續(xù)被動運動器 (CPM機)進行功能鍛煉 (半月板損傷及交叉韌帶斷裂修復(fù)者，適當(dāng)延遲鍛煉時間)，每日2次，每次30 min，幅度由小到大。以患者能耐受為限，逐步加大膝關(guān)節(jié)的活動范圍，2周后可扶拐不負(fù)重下地練習(xí)行走，3月后根據(jù)骨折愈合情況可恢復(fù)正常行走。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月.平均18個月。采用國際上通用的美國特種醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)法，滿分為100分，優(yōu)：85～100分，良：70～84分，中：60～69分，差：＜60分。本組病例HSS評分：優(yōu)28例，良3例，中2例，差1例，優(yōu)良率91.2%。其中1例患肢功能差的患者合并有股骨髁上骨折及髁間骨折。

3 討論

脛骨平臺骨折在臨床上比較常見，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后，必須根據(jù)損傷的程度、類型等相關(guān)情況選擇最佳手術(shù)時機及手術(shù)方式［1］。脛骨平臺骨折的治療的原則為：使塌陷及劈裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝外或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;早活動關(guān)節(jié)，預(yù)防或減少粘連發(fā)生［2］。

近些年，脛骨平臺骨折越來越強調(diào)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的綜合治療，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［3］。脛骨平臺骨折的治療目的包括恢復(fù)外形輪廓、軸向?qū)€、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能運動性［4］。脛骨平臺骨折復(fù)位滿意三要素：即脛骨平臺的關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位，塌陷骨折后的植骨和堅強的內(nèi)固定［5］。在手術(shù)治療脛骨平臺骨折中，應(yīng)盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞;脛骨平臺解剖型鋼板是根據(jù)脛骨平臺的基本解剖形狀及原理進行設(shè)計的，符合脛骨的解剖特征，術(shù)中不需要塑型，即可與骨面緊貼并能起到支撐作用［6］。對于穩(wěn)定的有移位傾向的脛骨平臺骨折，用T形或L形鋼板進行固定，同時解剖型鋼板內(nèi)固定后可不用石膏外固定，而且患者早期即可進行患肢的功能活動;對于嚴(yán)重的粉碎骨折患者，采用解剖型鋼板固定時只需將鋼板安置于脛骨內(nèi)外側(cè)，然后根據(jù)鋼板的形狀將平臺處骨碎塊整理，一般即可達到恢復(fù)脛骨平臺解剖形狀的目的;如果內(nèi)外側(cè)髁均骨折，治療上可采用雙側(cè)解剖型鋼板內(nèi)固定，以恢復(fù)和維持復(fù)位后膝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，同時也有利于早期的功能活動。

Rademakers等［7］認(rèn)為手術(shù)治療取得良好療效要做到：解剖復(fù)位;堅強內(nèi)固定;塌陷骨折復(fù)位后必須植骨。脛骨平臺的塌陷骨折均伴有骨質(zhì)缺損，術(shù)中植骨是維護關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整和協(xié)調(diào)必不可少的，植骨一定要充分，植骨材料以帶有骨皮質(zhì)的自體髂骨效果最好，這樣可使塌陷的骨塊有一定的支撐作用［8］。

治療脛骨平臺骨折，關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵，解剖鋼板使得脛骨平臺骨折維持良好解剖學(xué)位置有了堅強的內(nèi)同定，為最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能提供了良好的基礎(chǔ)。是臨床上治療脛骨平臺骨折較好的內(nèi)固定方法。

［1］Chang SM.Selection of surgical approaches to the posterolateral tibial plateau fracture by its combination patterns.J Orthop Trauma.2011 Mar;25(3)：32.

［2］Cift H，Cetik O，Kalaycioglu B，et al.Biomechanical comparison of platescrew and screw fixation in medial tibial plateau fractures(Schatzker 4).A model study.Orthop Traumatol Surg Res.2010 May;96(3)：263-267.

［3］ Babis GC，Evangelopoulos DS，Kontovazenitis P，et al.High energy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation.J Orthop Surg Res.2011 Jul 14(6)：35.

［4］李傳思.脛骨平臺骨折手術(shù)治療效果分析.中國實用醫(yī)刊.2011，38(4)：88.

［5］饒海群、黃大江、曾劍文、等.關(guān)節(jié)鏡與C型臂X線機輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折.中國矯形外科雜志.2009，17(12)：956.

［6］李鐵興、李鐵明.解剖型鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的體會.中國實用醫(yī)藥.2011，6(7)：86.

［7］Rademakers MV，Kerkhoffs GM，Sierevelt IN，et al Operative treatment of 109 tibial plateau fractures：five-to 27-year follow-up results.J Orthop Trauma.2007;21(1)：5-10.

［8］Pernaa K，Koski I，Mattila K，et al.Bioactive Glass S53P4 and Autograft Bone in Treatment of Depressed Tibial Plateau Fractures-A Prospective Randomized 11-year Follow-Up.J Long Term Eff Med Implants.2011;21(2)：139-148.