楊 爽

吉林省吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科，吉林 吉林 132011

稽留流產(chǎn)是自然流產(chǎn)的一種特殊類型，又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔尚未自然排出者［1］，臨床上處理較為棘手。米非司酮配伍米索前列醇的用途越來越廣泛，不僅成功地用于終止早孕，還運(yùn)用于中期引產(chǎn)，死胎引產(chǎn)等［2］，本科室將此法應(yīng)用于稽留流產(chǎn)的治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月至2011年入院患者80例，患者符合條件如下:①年齡23～36歲，平均 (27.26±3.74)歲，無剖宮產(chǎn)史。②停經(jīng)時(shí)間44～210天，平均 (123.83±38.23)天，B超下孕周4～21周，平均 (10.95±4.37)周。B超證實(shí)胚胎已停止發(fā)育。③輔助檢查:凝血功能、肝腎功能、血尿常規(guī)、心電圖均無異常。④無陰道流血，無服用米非司酮和米索前列醇禁忌證。

1.2 用藥方法 A組 (胚胎停育≤10周):早8∶00頓服米非司酮150 mg或200 mg。B組 (胚胎停育≥10周):早8∶00口服米非司酮50 mg，晚8∶00口服25 mg或50 mg，連服2天。

所有患者第3天早8∶00頓服米索前列醇600μg，3 h后根據(jù)患者腹痛情況每隔1 h陰道后穹窿放置米索前列醇200μg(最多3次，米索前列醇總量不超過1 200μg)。每次服藥前后禁食2 h，溫開水送服。流產(chǎn)后患者均給予促宮縮治療5天。選擇同期13～24周宮內(nèi)妊娠藥物流產(chǎn)40例為對(duì)照組 (C組)。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①胚物排出情況;②陰道流血開始和停止時(shí)間;③不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①完全流產(chǎn):用米索前列醇24 h內(nèi)有腹痛及陰道出血，見胚胎組織物排出，出血不多，24 h后行B超檢查顯示宮內(nèi)無異常者。②不全流產(chǎn):用米索前列醇24 h內(nèi)有組織物排出，但流血較多需行清宮術(shù)或24 h后B超顯示宮內(nèi)異?；芈曅栊星鍖m術(shù)者。③無效:用米索前列醇24 h內(nèi)未見組織物排出，陰道流血少，24 h后B超檢查顯示宮內(nèi)妊娠物仍存在，需行清宮術(shù)或鉗刮術(shù)者。

2 結(jié)果

2.1 三組藥物流產(chǎn)療效比較 見表1。其中A組有效率為95.13%，B組有效率為100%，C組有效率為92.5%，三組間有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，均無顯著性差異 (P＞0.05)。本資料中三組無1例發(fā)生產(chǎn)后出血，A、B組各有2例完全流產(chǎn)者，陰道流血量稍多于平時(shí)月經(jīng)量，加用米索前列醇60 mg后均好轉(zhuǎn)。

2.2 不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)中觀察到的不良反應(yīng)多為服藥后惡心、嘔吐，少數(shù)患者出現(xiàn)腹瀉、手心潮紅等，均為一過性反應(yīng)，無須特殊處理。

2.3 隨訪

隨訪患者中，僅有2例第2個(gè)月未恢復(fù)正常月經(jīng)，其中1例第2個(gè)月月經(jīng)減少，第3個(gè)月后恢復(fù)正常，另1例第2個(gè)月月經(jīng)周期推遲10～18d，半年后基本恢復(fù)正常，余均于第2個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮。

3 討論

稽留流產(chǎn)為一種特殊類型的流產(chǎn)，由于胚胎組織壞死、機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難，易并發(fā)子宮穿孔;胎兒死亡后釋放凝血活酶進(jìn)入血循環(huán)，易發(fā)生凝血機(jī)制障礙，導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血;引發(fā)大出血。目前，藥物流產(chǎn)已廣泛應(yīng)用于終止早期妊娠，藥物流產(chǎn)以米非司酮與米索前列醇配伍為最佳方案［3］。本實(shí)驗(yàn)采用米非司酮配伍米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)，有效率高，療效確切、安全，易于被患者接受。米非司酮是一種合成類固醇，其結(jié)構(gòu)類似炔諾酮，具有抗孕酮，糖皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素特性。通過與蛻膜組織孕酮受體結(jié)合，使孕酮不能發(fā)揮作用，蛻膜變性、壞死，絨毛受損脫落，絨毛膜促進(jìn)性腺素水平下降，黃體溶解，蛻膜剝離出血刺激蛻膜細(xì)胞和子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生列腺素提高子宮平滑肌對(duì)PG的敏感性，促進(jìn)子宮頸軟化擴(kuò)張，服用米非司酮后血清雌二醇 (E2)明顯升高，孕酮 (P)顯著降低，雌孕激素比例增加，使子宮肌興奮，子宮陣縮［4］，它還能明顯提高妊娠子宮對(duì)外源性前列腺素的敏感性。

米索前列醇為合成的前列腺素E類似物，有興奮子宮肌、抑制子宮頸膠原合成的作用，可使子宮平滑肌收縮，宮頸軟化擴(kuò)張［5］，藥物使蛻膜組織萎縮，機(jī)化的胚胎組織與宮壁分離，同時(shí)釋放內(nèi)源性前列腺素，誘發(fā)宮縮。臨床證明米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產(chǎn)是可行的，通過兩類藥物多方面的協(xié)同作用，使蛻膜絨毛退化和凋亡，子宮肌興奮和宮頸擴(kuò)張，達(dá)到滿意的終止早孕效果［6］。米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn):由于胎兒死亡后出現(xiàn)胎盤溶解，釋放凝血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，易引起凝血功能障礙，甚至出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)，流產(chǎn)后大出血危及患者生命。且由于胚胎死亡、胎盤胎膜壞死組織機(jī)化，與宮腔緊密粘連不易完全剝離，尤其未產(chǎn)婦宮頸硬，宮口擴(kuò)張困難，臨床處理較為棘手。本法對(duì)稽留流產(chǎn)患者，因服藥后宮頸軟化松弛，清宮時(shí)無須擴(kuò)宮，操作簡(jiǎn)單，出血少，減輕了患者的痛苦。結(jié)果表明:米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流產(chǎn)的治療，組織物自然排出率高、手術(shù)時(shí)間短、出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種安全有效治療稽留流產(chǎn)的方法。

［1］張惜陰．實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1024

［2］鄧映萍，黃燕冰．米非司酮配伍米索前列醇不同給藥途徑治療稽留流產(chǎn)的療效觀察［J］．新醫(yī)學(xué)，2004，35(6):57－58．

［3］趙淑萍婁霞戴紅英等藥物流產(chǎn)失敗的相關(guān)因素分析［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):312－313．

［4］李隆敏，高婉麗，陳淑平，等．米非司酮配伍米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)的效果觀察［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31(11):684．

［5］吳熙瑞·米非司酮并用米索前列醇終止早孕的作用機(jī)制［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(10):579．

［6］翁梨駒，焦麗婭，康小奈．米非司酮配伍米索前列腺素終止早孕過程中宮頸組織學(xué)變化［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30(9)∶522．