王海彥 張少瓊 杜曉培

精神障礙是體外循環(huán)(CPB)心臟手術(shù)后一種較常見的并發(fā)癥。我院自2009年6月至2011年6月共施行心臟直視手術(shù)1125例，其中26例患者術(shù)后出現(xiàn)精神障礙，發(fā)生率為2.31%(26/1125)?，F(xiàn)對其診治護理經(jīng)驗進行總結(jié)，以減少術(shù)后精神障礙的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男15例，女11例，年齡8～68歲。其中先天性心臟病行心內(nèi)畸形矯治術(shù)3例，風(fēng)濕性心臟病行人工瓣膜置換術(shù)14例，冠狀動脈搭橋術(shù)8例，主動脈夾層動脈瘤行人工血管置換術(shù)1例。26例均在常溫或中度低溫下手術(shù)，CPB時間50～150 min，平均(102 ±18)min，阻斷過程中平均灌注壓30～80 mm Hg。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 本組26例患者精神障礙發(fā)生的時間自麻醉清醒后立即出現(xiàn)至術(shù)后5 d不等，其中譫妄狀態(tài)18例，表現(xiàn)為煩躁、興奮、激動不安、幻聽、幻視、定向力障礙、被害妄想等;抑郁狀態(tài)8例，表現(xiàn)為精神萎靡、悲觀絕望、情緒低落、沉默少言、唉聲嘆氣、對疾病失去信心、不愿與人交談、動作遲緩、活動興趣明顯減少等。其中術(shù)后1～5 d發(fā)病20例，5～7 d發(fā)病6例，病情持續(xù)時間2～5 d。經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)生行體格檢查及腦部CT檢查排除顱腦器質(zhì)性病變后，均符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版修訂本(CCND-3)軀體疾病所致精神障礙診斷標(biāo)，并由精神科?？漆t(yī)生做出精神障礙的診斷。

2 結(jié)果

本組26例患者均根據(jù)精神障礙類型不同給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮或抗抑郁等藥物，根據(jù)病因給予心理疏導(dǎo)及綜合護理，經(jīng)治療3～5 d，患者癥狀緩解，停藥后住院5～12 d，隨訪3～22月，精神障礙均無復(fù)發(fā)。

3 討論

CPB術(shù)后并發(fā)精神障礙的發(fā)生率，文獻報道差別較大，國內(nèi)報道為1.0% ～35.4%［1-3］。近年來，隨著體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率已大大降低，約為2% ～5%［4］。本組患者CPB手術(shù)后精神障礙的發(fā)生率為2.31%，有文獻報道［5-7］，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后并發(fā)精神障礙與體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、低灌注壓、腦微氣栓及全身炎癥反應(yīng)及術(shù)前精神狀態(tài)等有密切的關(guān)系。術(shù)前性格內(nèi)向、精神極度焦慮、心理壓力較大及體外循環(huán)時間較長的患者術(shù)后易發(fā)生精神障礙。對于此類患者經(jīng)過綜合護理，配合有效的治療可取得良好治療效果。

3.1 術(shù)前做好患者的宣教，建立良好的護患關(guān)系，做好健康教育、心理護理是預(yù)防術(shù)后發(fā)生精神障礙非常重要的環(huán)節(jié)。術(shù)前了解患者對心臟手術(shù)的認(rèn)識，是否做好充分的心理準(zhǔn)備等。對于術(shù)前精神緊張、思想負擔(dān)大的患者，采取心理疏導(dǎo)或有針對性的心理護理，幫助患者認(rèn)識疾病，減輕對手術(shù)的焦慮和恐懼，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)整好接受手術(shù)的心理狀態(tài)。對心功能差、病情重、術(shù)后恢復(fù)需要時間長的，易出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)特別加以關(guān)注。術(shù)前責(zé)任護士應(yīng)加強與患者心理溝通，告知患者預(yù)后的效果，熟知患者擔(dān)心的問題，真對這些問題給與耐心的解釋，最好舉例說明問題，以榜樣激勵患者，盡量調(diào)整好心理狀態(tài)，對于因精神緊張等因素而出現(xiàn)失眠、焦慮等現(xiàn)象時，應(yīng)酌情使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥物。

3.2 術(shù)后也是非常關(guān)鍵的，認(rèn)真觀察病情、加強護患交流、改善術(shù)后監(jiān)護環(huán)境減少不良刺激是預(yù)防精神障礙的關(guān)鍵。監(jiān)護室對于患者來說是一個陌生的環(huán)境，患者麻醉清醒后對于陌生環(huán)境需要一個適應(yīng)的過程，在此期間除認(rèn)真觀察生命體征變化外，要加強與患者之間的交流，對于帶管的患者，認(rèn)真觀察患者各種手勢表達的意義，耐心的解釋，并給以解決，拔除氣管插管后詢問患者內(nèi)心感受，及時作好護理及解釋，盡量滿足患者的合理要求，對因創(chuàng)口疼痛、各種置管刺激而影響睡眠、導(dǎo)致睡眠紊亂的患者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)疼催眠藥物，以糾正睡眠紊亂，不要對患者態(tài)度冷漠、生硬，讓患者有安全感，盡快建立患者對醫(yī)護人員的信任。同時改善病房環(huán)境，減少噪音，做到真正的“四輕”使用床邊隔簾，減少光線、不良環(huán)境刺激及鄰床治療或搶救時對患者的影響;做好基礎(chǔ)護理，保持床單及皮膚清潔干燥，做好治療護理時的解釋工作，按時給患者拍背，幫助鼓勵其咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染，解除患者的陌生感和恐懼感。

3.3 及時診治精神障礙及安全護理護理人員在治療過程中應(yīng)密切觀察患者意識、面部表情和精神狀態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)并治療精神障礙。某些藥物可引起精神障礙，如洋地黃藥物中毒，因此患者出現(xiàn)精神癥狀時應(yīng)首先考慮是否為藥物引起的，及時告知醫(yī)生，考慮是否停用可能引起精神障礙的藥物?；颊叱霈F(xiàn)譫妄狀態(tài)時會增加心臟負擔(dān)，不利于心臟病的治療和恢復(fù)，及時、正確地按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物后會使癥狀得到有效控制，可減輕由于興奮、煩躁等癥狀加重的心臟負擔(dān)。本組譫妄狀態(tài)的患者均使用安定等鎮(zhèn)靜藥物，嚴(yán)重者應(yīng)用冬眠合劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。鎮(zhèn)靜藥物可以減弱機體新陳代謝，應(yīng)掌握藥物間的相互作用及其不良反應(yīng)，從小劑量開始，嚴(yán)密監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。有精神癥狀的患者不容易控制自己的情緒，在護理過程中容易出現(xiàn)護患矛盾，因此做好安全護理至關(guān)重要。應(yīng)以鼓勵、安慰為主，盡量滿足其要求，避免與之發(fā)生沖突，必要時專人守護，加用床攔，使用約束帶約束四肢，同時注意約束帶松緊適宜，避免局部皮膚破損，在患者安靜后給予解除。盡量讓患者安靜，以防意外情況發(fā)生。

［1］劉文亮，喻風(fēng)雷，劉哲寧.體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后精神障礙(附38 例報告).中國醫(yī)師雜志，2003，5(10):1374-1375.

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