黃小順 林大鵬

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是一種中老年人常見的慢性退行性疾病，以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。隨著我國人口老齡化的趨勢，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率也逐年升高。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已成為導(dǎo)致老年人殘疾最主要原因之一，60歲以上老年人患病率高達(dá)78.5%［2］。我院在2008年3月至2011年6月之間采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療早、中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并隨訪療效，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2008年3月至2011年6月之間，我院對63例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療并得到隨訪。男24例，女39例;年齡:38～75歲，平均(61.4±1.6)歲，病程:2～20年，平均(9.5±1.2)年;雙膝疼痛14例，右膝疼痛26例，左膝23例;全部均行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨軸位X線片檢查，Kellgren-Lawrence分級:Ⅰ度10例、Ⅱ度26例、Ⅲ度22例、Ⅳ度5例。納入標(biāo)準(zhǔn):1、符合美國風(fēng)濕病學(xué)會膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。2、無嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎功能障礙及造血系統(tǒng)疾病。3、無膝關(guān)節(jié)外傷、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、膝關(guān)節(jié)鏡治療史。4、無玻璃酸鈉過敏史。5、排除炎癥性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨結(jié)核、腫瘤、骨髓炎及精神疾病。6、術(shù)前X線片，無明顯關(guān)節(jié)力線異常的骨關(guān)節(jié)炎病例。

1.2 治療方法 麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。患側(cè)大腿中上1/3常規(guī)捆扎氣囊止血帶。才用髕前外側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，按常規(guī)順序進(jìn)行檢查即:由髕上囊、內(nèi)側(cè)隱窩、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨及內(nèi)側(cè)半月板、股骨髁間窩、前后交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊、膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟骨及外側(cè)半月板、外側(cè)隱窩，最后為髕股關(guān)節(jié)、脂肪墊。全面了解軟骨及半月板損傷情況，判斷滑膜變性、炎癥及增生的程度，半月板損傷類型及修復(fù)的可能。根據(jù)鏡下所見的不同情況采取不同的處理措施，刨削增生滑膜，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，修整或成形半月板退變、損傷，剝脫軟骨行修整基底鉆孔，松解、刨削緊張的滑膜皺襞，咬除、打磨骨贅，然后用大量生理鹽水(沖洗量為6000～9000 ml/膝)沖洗膝關(guān)節(jié)。行玻璃酸鈉注射液2.5 ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，閉合創(chuàng)口。稍活動關(guān)節(jié)數(shù)次，使之遍布整個膝關(guān)節(jié)，松止血帶，采用彈力繃帶加壓包扎。此后每周膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1次玻璃酸鈉，連續(xù)5周。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3～5 d內(nèi)，采取抬高患肢、局部間斷冷敷、應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物及適當(dāng)脫水消腫等治療。術(shù)后第2天疼痛減輕后逐漸開始肌肉活動訓(xùn)練，以肌肉等長收縮鍛煉為主，以患肢輕度酸脹為限。術(shù)后3 d后去除彈力繃帶，開始直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后5 d后開始關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，并采用下肢持續(xù)被動活動器輔助訓(xùn)練。術(shù)后6～8周內(nèi)部分負(fù)重，保護(hù)性負(fù)重期結(jié)束后，開始主動關(guān)節(jié)活動練習(xí)并逐步恢復(fù)至完全負(fù)重，不得行扭轉(zhuǎn)及跳躍性活動。出院后長期隨訪，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Shahariaree標(biāo)準(zhǔn)［4］評判療效，良好:疼痛及壓痛完全消失，腫脹數(shù)日內(nèi)消退，關(guān)節(jié)功能正常;尚可:疼痛明顯減輕，無壓痛，關(guān)節(jié)功能基本正常，上下樓梯無感覺困難;差:疼痛、腫脹及運動功能無改善或更差。

2 結(jié)果

獲得隨訪時間:3～24月。術(shù)后3月:隨訪63例，良好45例;尚可16例;差2例，有效率96.8%。術(shù)后6月:隨訪50例，良好30;尚可15例;差5例，有效率90%。術(shù)后1年:隨訪40例，良好17;尚可13例;差10例，有效率75%。術(shù)后2年:隨訪25例，良好3例;尚可8例;差14例，有效率44%。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎存在關(guān)節(jié)軟骨損傷、退變、骨質(zhì)囊性變或骨質(zhì)硬化、反應(yīng)性滑膜炎及增生和關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液等一系列病理變化，產(chǎn)生化學(xué)性炎癥物質(zhì)?；瘜W(xué)性炎癥免疫反應(yīng)又進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)軟骨的損傷，形成軟骨損傷-炎性反應(yīng)-再損傷的惡性循環(huán)，從而引起關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、疼痛及功能障礙。

關(guān)節(jié)有限清理術(shù)可通過對關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜、退變或損傷的半月板、脫落的組織碎片、滑膜皺襞、剝脫的軟骨、增生的骨贅及游離體等進(jìn)行刨削、修整、摘除、沖洗等系列處理，使關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境恢復(fù)到較好的狀態(tài)，不但清除了致病因素及修復(fù)損傷組織，而且通過清除了化學(xué)性炎癥物質(zhì)及其生成，切斷了惡性循環(huán)的環(huán)節(jié)，從而使關(guān)節(jié)癥狀得到了消除或緩解，延緩老年性骨性關(guān)節(jié)炎的病程發(fā)展［5］。

透明質(zhì)酸主要是由滑膜細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞合成，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要成分，具有潤滑關(guān)節(jié)、營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、抗感染、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等多種重要的生理功能。骨性關(guān)節(jié)炎中，透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)內(nèi)的代謝發(fā)生異常，其濃度明顯降低，導(dǎo)致軟骨降解和破壞;同時潤滑作用也相應(yīng)降低，使軟骨彈性減弱，加劇損害。因此，關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉不但可直接提高透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)中的絕對含量，發(fā)揮其在軟骨基質(zhì)代謝中的作用;還可以潤滑關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，抑制炎性反應(yīng)，利于軟骨修復(fù)［6］。

通過關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)可以去除增生、變性的滑膜，清除關(guān)節(jié)邊緣刺激臨近組織的骨贅，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及退變、撕裂的半月板碎片，最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，消除機(jī)械性紊亂因素，還可以通過大量沖洗液去除炎性物質(zhì)、關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑，使化學(xué)性反應(yīng)減少，但也從某種程度上減少了關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鹽的濃度，術(shù)后給予外源性透明質(zhì)酸鹽，提高關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鹽的濃度，不但可以保護(hù)軟骨、潤滑關(guān)節(jié)，還可以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，增加滑膜細(xì)胞透明質(zhì)酸鹽的生成。關(guān)節(jié)清理術(shù)后輔助應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉注射，可以相互彌補(bǔ)兩種方法治療膝關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎的不足，使其療效更加良好及持久。

關(guān)節(jié)的退變是一個生理過程，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療早、中期骨性關(guān)節(jié)炎在近期有顯著療效，中、長期效果逐漸下降。我們對其療效要有恰當(dāng)?shù)脑u估及期望。

［1］成功，錢東陽，白波.兩種方法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效對比.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，7(3):153-155.

［2］王建華.透明玻璃酸鈉在膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11(11):100-101.

［3］倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善，主編.臨床疼痛治療技術(shù).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003，170.

［4］郭巨靈.臨床骨科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:46-467.

［5］明立德，明立山，張全金，等.鏡下有限清理加關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(9):803-804.

［6］李忠義，馬也，金宇恒，等.關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析.中國內(nèi)鏡雜志，2008，8(8):873-875.