柏曉莉

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)九師醫(yī)院，新疆 額敏834601）

1 心電圖ST段抬高臨床意義

目前心電圖呈現(xiàn)上弧形ST抬高，并出現(xiàn)異常Q波，在臨床中多見于急性心肌梗死。然而這種特征也可見與其他疾病，例如急性心肌炎、早期的復(fù)極綜合癥、高鉀血癥、肺癌心肌轉(zhuǎn)移、左側(cè)自發(fā)性氣胸等，當(dāng)體溫過低、濫用可卡因等也會(huì)出現(xiàn)[1]。因此診斷變得更加困難，關(guān)系到治療方案和患者的預(yù)后。筆者收集2007年2月至2012年2月來我院就診，查心電圖出現(xiàn)梗死樣ST段弓背向上抬高，之前被誤診為冠心病，而在我院經(jīng)綜合分析心電圖ST段的形態(tài)和患者的病史與臨床癥狀，鑒別為非冠心病，而是患有其他疾病類型的患者，并對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行歸納，現(xiàn)報(bào)道如下。

急性心肌梗死的患者在早期心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段出現(xiàn)抬高，且有三種不同的形態(tài)，分別為上弧型（及弓背向上）、上斜型（斜直向上）、下弧型（弓背向下）。李氏經(jīng)家兔冠狀動(dòng)脈試驗(yàn)，分析心肌缺血時(shí)間、ST段抬高程度和血清肌酸激酶水平與ST段抬高的關(guān)系，總結(jié)急性心肌梗死在心電圖中表現(xiàn)ST段抬高與心肌損傷性電位變化相關(guān)聯(lián)。且“下弧型”提示損傷的早期，“上斜型”提示損傷中期，“上弧型”提示損傷晚期[2]。

施氏總結(jié)ST段抬高分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性的機(jī)理有損傷電流學(xué)說：即當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，孫上去心室肌細(xì)胞膜外正電荷繼續(xù)進(jìn)入莫內(nèi)，膜外電位降低，然而正常心肌細(xì)胞膜外電位較損傷區(qū)高，電位差產(chǎn)生損傷電流，引起TP段下降，而ST段抬高。另外，除極波受阻學(xué)說，指損傷心肌膜外電位減小至散失除極，健康心肌保持正常的除極和復(fù)級(jí)，心室除極結(jié)束以后，正常心肌細(xì)胞膜外為負(fù)電荷而受損細(xì)胞外排列正電荷，當(dāng)電流從受損區(qū)劉翔正常心肌時(shí)，表現(xiàn)出了ST段抬高。并且，ST段抬高幅度與缺血心肌的面積無關(guān)，而與缺血的嚴(yán)重程度有關(guān)。繼發(fā)性復(fù)極異常，通常認(rèn)為是心肌除極過程延長(zhǎng)引起，心外膜除極尚未結(jié)束，心內(nèi)膜心肌開始復(fù)極，當(dāng)由心內(nèi)膜向外膜傳導(dǎo)時(shí)，與正常復(fù)極順序相反，導(dǎo)致以S波為主的ST段抬高和T波倒置。另外還有患者是因?yàn)橐贿^性的ST段抬高，可能是釋放腺苷所引起[3]。

2 非冠心病的ST段抬高

2.1 急性病毒性心肌炎

本組患者6例，男女各3例，年齡25～61歲，6例都主訴入院前有病毒性上呼吸道感染，4例主訴感覺呼吸困難伴有胸悶、氣短。3例雙肺可聽見散在或彌散性的嘯鳴聲。呼氣延長(zhǎng)。2例主訴心前區(qū)疼痛。5例有發(fā)熱癥狀，經(jīng)心電圖查顯示，6例患者的ST段弓背上臺(tái)，1例伴有T異常，2例Q波異常。聯(lián)合中藥治療后ST波恢復(fù)正常。

2.2 主動(dòng)脈夾層

本組4例，男，年齡54歲，因胸痛1天就診。心電圖示：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1～0.3mv。心肌酶譜均升高，診斷為急性下壁心梗，給予抗炎等治療。后于查體時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)3/6為舒張期雜音，遂行心臟多普勒超聲及mRI檢查，確診為II型主動(dòng)脈夾層。入院第4天ST段逐漸恢復(fù)至基線水平，Q波形成，T波倒置，2周后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院外科手術(shù)治療而愈。

2.3 擴(kuò)張型心肌病

本組4例，男一例，女兩例，年齡分別為44歲、51歲、64歲。均因胸悶、呼吸困難入院，心電圖檢查均見胸前導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1-0.3mv。心肌酶譜及冠狀動(dòng)脈造影均正常，心臟多普勒超聲檢查示：全心增大，以左室增大為主，心室壁變薄，彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱。確診為擴(kuò)張型心肌病。經(jīng)相應(yīng)治療心功能改善，癥狀緩解，但心電圖ST段無動(dòng)態(tài)改變。

總之，心電圖ST段弓背向上抬高并非急性心梗所特有，必須提高對(duì)非冠心病的ST段抬高的認(rèn)識(shí)[4]，綜合病史、完善心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白T、心臟多普勒超聲、冠狀動(dòng)脈造影等檢查，詳盡分析心電圖特征并動(dòng)態(tài)觀察，以提高診斷準(zhǔn)確性[5-7]。

[1]王淑紅.非冠心病患者心電圖ST段弓背向上抬高10例報(bào)告[J].2005,18(1):11-12.

[2]李建文,傅緒杰,邵建華.急性心肌梗死時(shí)心電圖ST段抬高的形態(tài)學(xué)特征及意義[J].2001,20(2):1-5.

[3]施翔翔,施陳剛.心電圖ST段抬高發(fā)生機(jī)制與臨床意義[J].中國(guó)熏蒸心血管醫(yī)學(xué)雜志,2011,3(5):298-299.

[4]王金全,陳志,于夕麗,等.心電圖ST段抬高的臨床意義[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2007,12(5):393.

[5]陳愉,李勝歧,劉秀華,等.心電圖表現(xiàn)酷似心肌梗死的非肺心病肺部疾病2例[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,21(11):697.

[6]謝瑋,鐘輝.急性疾病毒性心肌炎心肌梗死樣心電圖改變5例[J].心電學(xué)雜志,2009,18(2):92-94.

[7]林加鋒,張建華,胡錦蓮,等.非心肌梗死所致ST段抬高(附20例分析)[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2005,15(6):444.