簡崇東 黃建敏 蒙蘭青 唐雄林 李雪斌 黃瑞雅

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 百色 533000)

缺血性腦卒中30% ～70%與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)〔1〕。顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄是中國人缺血性腦卒中的首要因素〔2〕。顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)可改善顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者的臨床癥狀，但由于顱內(nèi)血管較顱外血管路徑迂曲、復(fù)雜，支架不易通過，且存在支架內(nèi)急性血栓形成、穿支腦卒中和顱內(nèi)出血等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔3〕，其療效和安全性仍有爭議。本文擬回顧分析采用顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2009年9月至2011年12月顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者39例，男26例，女13例;年齡38～78〔平均(61±12)〕歲。高血壓23例，2型糖尿病8例，冠心病5例。入院表現(xiàn)單側(cè)肢體無力、麻木、失語、單眼黑矇及發(fā)作性眩暈。入組標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:①癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥70%;②經(jīng)抗血小板及軟化斑塊等積極的藥物治療＞3個(gè)月效果不佳;③狹窄段血管正常管徑≥2 mm;④具有高血壓、糖尿病等腦動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素;⑤近期無出血性病史，近期無需要開刀手術(shù)的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①顱內(nèi)出血、動(dòng)脈瘤;②其他原因的動(dòng)脈狹窄(如血管夾層、肌纖維發(fā)育不良等);③血管路徑迂曲，支架植入困難;④其他嚴(yán)重的全身疾病。

1.2 影像學(xué)檢查 病例術(shù)前均進(jìn)行數(shù)字減影動(dòng)脈造影術(shù)(DSA)檢查，了解顱內(nèi)供血及側(cè)支循環(huán)情況，判斷是否為責(zé)任血管、測量血管狹窄率，用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)法，即(狹窄遠(yuǎn)端血管直徑-狹窄部直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑，制定具體的手術(shù)方法。治療血管狹窄率均大于50%。

1.3 術(shù)前用藥 病人術(shù)前3 d口服腸溶阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。

1.4 手術(shù)方法 全麻下行股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，行全腦血管造影，明確病變血管的部位、狹窄率、側(cè)支循環(huán)情況。進(jìn)行全身肝素化，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于適當(dāng)動(dòng)脈段，路徑圖下，以微導(dǎo)絲通過狹窄段，行球囊預(yù)擴(kuò)張后。沿導(dǎo)絲將球囊擴(kuò)張支架(Boston Scientific公司的Express SD預(yù)安裝血管支架系統(tǒng)或上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司的顱內(nèi)動(dòng)脈支架系統(tǒng))定位于狹窄部位，支架兩端各比狹窄部位長2 mm，釋放后再造影，觀察效果。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后24 h監(jiān)測心率、血壓，觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，術(shù)后抗凝:低分子肝素5 000 U臍周皮下注射，每日2次，共3 d;抗血小板:口服拜阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，3個(gè)月后改為拜阿司匹林100 mg/d，終身服用。術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)隨訪，并行CT血管造影或DSA復(fù)查。

1.6 結(jié)果 患者均成功植入支架，39例患者共植入40枚支架。術(shù)后造影示，狹窄率從術(shù)前的(77±12)%下降至治療后的(15±4)%。同時(shí)，再造影毛細(xì)血管期可見腦組織血流灌注良好，臨床癥狀明顯改善，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3～5 d出院。6個(gè)月臨床隨訪中，新的TIA發(fā)作2例，但無新的腦梗死，20例復(fù)查DSA未發(fā)現(xiàn)支架移位，未發(fā)生缺血性腦卒中。再狹窄2例，其狹窄率均約50%但無癥狀。經(jīng)隨訪，未再發(fā)生腦缺血事件。血管痙攣5例，經(jīng)處理后緩解，病人無不適表現(xiàn)。術(shù)后局部不適2例，頭暈2例，經(jīng)積極處理后，短期內(nèi)癥狀消失。靶病變部位急性血栓形成3例，經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓后即刻再通，均無后遺癥。其余病例未出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。

2 討論

WASID〔5〕試驗(yàn)結(jié)果顯示，70%以上的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)抗血小板聚集等藥物治療效果不佳;顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄不適合行血管內(nèi)膜剝脫術(shù)〔6〕。隨著支架材料和介入技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的新方法，其有效性和優(yōu)越性逐漸顯現(xiàn)〔7〕，其安全性也成為關(guān)注要點(diǎn)，主要面臨的問題有出血性轉(zhuǎn)化(HT)、急性血栓形成、分支缺血性事件和再狹窄〔2〕。

本組3例發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成患者圍術(shù)期都沒有規(guī)范的抗血小板治療，提示抗血小板治療的重要性。穿支腦卒中可能與支架植入部位斑塊移位阻塞穿通支血管有關(guān)。術(shù)前存在狹窄鄰近部位深穿支區(qū)梗死灶者是術(shù)后穿支腦卒中的高危人群〔8，9〕。過度灌注是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。過度灌注重在預(yù)防:將血壓嚴(yán)格控制在120/80 mmHg以內(nèi);術(shù)后常規(guī)行頭顱CT檢查，了解有無顱內(nèi)出血;一旦出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，將血壓控制在110/70 mmHg以下，并給予魚精蛋白中和肝素。遠(yuǎn)期再狹窄機(jī)制尚不明確，可能與血管彈性回縮、血管重塑、血管內(nèi)膜過度增生有關(guān)。目前，對(duì)支架植入術(shù)后再狹窄的研究還缺乏長期、大樣本隨訪的資料〔10〕。

1 凌 鋒.腦血管病理論與實(shí)踐〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:146-50.

2 繆中榮.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究熱點(diǎn)透視〔J〕.中國腦血管病雜志，2008;5(1):2-4.

3 Hartmann M，Jansen O.Angioplasty and stenting of intracranial stenosis〔J〕.Curr Opin Neurol，2005;18:39-45.

4 劉新峰.腦血管病介入治療學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:116.

5 Kasner SE，Lynn MJ，Chimowitz MI，et al.Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial stenosis:subgroup analyses from WASID〔J〕.Neurology，2006;67:1275-7.

6 Lylyk P，Vila JF，Miranda C，et al.Endovascular reconstruction by means of stent placement in symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis〔J〕.Neurol Res，2005;27(Suppl):S84-7.

7 Fiorella D，Levy EI，Turk AS，et al.US multicenter experience with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous diseases:periproceduralResults〔J〕.Stroke，2007;38(3):881-7.

8 Masuo O，Terada T，Walker G，et al.Patency of perforating arteries after stent placement.A study using an in vivo experimental atherosclerosis-induced mode〔lJ〕.AJNR Am J Neuroradiol，2005;26:543-8.

9 Jiang WJ，Srivastava T，Gao F，et al.Perforator stroke after elective stenting of symptomatic intracranial stenosis〔J〕.Neurology，2006;66(12):1868-72.

10 Hartmann M，Jansen O.Angioplasty and stenting of intracranial stenosis〔J〕.Curr Opin Neurol，2005;18:39-45.