丁麗曼 段文飛 馬俊杰

黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的收入主要由政府直接投入 (財政補助收入)、醫(yī)療收人、藥品收入和其他組成，其中財政補助收入僅占3%～5%。在現行醫(yī)療體制情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構雖有“事業(yè)單位”名份，實際卻是企業(yè)化運行機制。長期以來，由于條件和能力限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務價格偏低、醫(yī)療服務收入有限，政府投入不足，基本上以“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制運行發(fā)展，藥品收入達70%左右。這種機制刺激不合理用藥、過度用藥，扭曲了醫(yī)療服務行為，加重了群眾醫(yī)療費用負擔，使藥物濫用成為嚴重的衛(wèi)生問題。實行基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構零差率銷售，勢必導致基層醫(yī)療機構的業(yè)務收入大幅下降，筆者就現階段內，各地推行零差率銷售后，針對實施收支兩條線補償機制省份的現狀進行分析。

1 資料與方法

搜集并查閱相關政策法規(guī)、科學文獻，針對各地基層醫(yī)療機構不同的補償機制進行分類總結，就收支兩條線補償機制的推行現狀進行分析。

2 結果

2.1 收支兩條線補償機制概述

“收支兩條線”是指政府對行政事業(yè)性收費、罰沒收入等政府非稅收入的管理方式，即有關部門取得的非稅收入與發(fā)生的支出脫鉤，收入上繳國庫或財政專戶，部門不得截留、坐支，財政安排給部門的支出不能和收入掛鉤，而是根據各單位履行職能的需要按標準核定并撥付的資金管理模式［1］。具體在醫(yī)療機構中，收支兩條線補償就是指社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療、藥品收入全部上繳財政專戶，其全部支出納入部門預算管理，工作人員待遇由財政予以保證，基本藥物的藥品差價由政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行補償。

2.2 不同地區(qū)推行收支兩條線補償機制的異同點分析

據全國社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設重點聯系城市最新基線調查數據顯示，在早期確定的28個社區(qū)衛(wèi)生服務體系重點聯系城市中，目前只有上海、北京、杭州、成都等地基本制訂了比較完善的“收支兩條線”管理制度及配套方案;南京、沈陽已經開展實踐;14個城市提出準備在社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施“收支兩條線”管理;6個城市沒有在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的實施方案中涉及是否開展“收支兩條線”管理。28個城市中，開展收支兩條線運行機制改革的占30%～40%。在具體做法上既有相似，也有差異，并且不同做法各具優(yōu)缺點［2］。后又有一些文獻調查顯示實施收支兩條線管理的省份還有安徽、河南、吉林、青海、甘肅、山東、江蘇、寧夏等地［3］

2.2.1 相同點

(1)實行全額預算管理。4個地區(qū)在實施收支兩條線管理時，實行全額預算管理，即將社區(qū)衛(wèi)生服務機構所有收入 (包括機構自身收入和政府投入)及支出 (包括人員經費、機構運行經費)納入財政預算，機構的業(yè)務收入及其他收入全額上繳財政專戶，支出由財政核定后給予撥付。

(2)區(qū)級財政為主的多級財政籌資。4個區(qū)實施收支兩條線管理以區(qū)為資金統(tǒng)籌單位，全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行統(tǒng)一領導、集中管理的財務管理體制，市財政視情況給予專項投入，少數地區(qū) (如武侯區(qū))還有省、中央財政的轉移支付。

(3)收支內容基本相同。4個區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構收入均包括政府投入和機構自身收入，其中，政府投入包括公共衛(wèi)生經費、人員經費 (主要是社會保障經費)和專項投入 (房屋、設備及科研等)等;機構收入包括醫(yī)療、藥品和預防保健等服務收費和其他收入。支出方面包括常規(guī)經費和專項經費，前者如人員經費和公用經費，后者如設備、房屋和科研等經費。

2.2.2 不同點

(1)收支兩條線管理方式的差異。收支兩條線管理的方式分為兩種，一種是收支兩條線賬戶設在財政局，由財政局實施管理，衛(wèi)生局主要協(xié)助參與收支預算和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的考核。另一種是衛(wèi)生局和財政局聯合辦公，財政局和衛(wèi)生局 (設在衛(wèi)生局之下的社區(qū)衛(wèi)生管理中心)均設賬戶，財政專戶用于管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務收入上繳款、彌補成本款，衛(wèi)生局專戶用于管理財政下撥的社區(qū)公共衛(wèi)生經費、醫(yī)保預付資金以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務收入上繳款和撥付社區(qū)衛(wèi)生服務中心的成本款。

(2)社區(qū)衛(wèi)生服務機構總收入中財政投入標準不一。

(3)支出管理方面的差異。

3 收支兩條線補償機制推行過程中存在的問題

3.1 遺留負債問題難解決

由于在實施基本藥物零差率政策前，據衛(wèi)生部統(tǒng)計數據顯示，截止到2010年底，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構長期負債分別為55億元和3.5億元。而籌集用于償還債務資金的渠道則主要包括地方財政和上級財政轉移支付，實施基本藥物制度“以獎代補”資金和化解債務的專項補助資金，基層實施基本藥物制度前的收支結余資金等六個渠道［4］。實施零差率后，政府財政成為化解基層醫(yī)療機構債務的主要資金來源，雖然此次清理的前提是“嚴格制止發(fā)生新債”，但并未化解基層醫(yī)療機構債務產生的根源，仍有可能產生新的債務，面臨的相當大的財政負債，必然導致負債基層醫(yī)療機構零差率政策執(zhí)行不徹底或收支兩條線管理方式被架空。

3.2 部分地區(qū)對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的財政補助不足

2010年國家基本藥物制度在基層穩(wěn)步推進，基本藥物制度已經在57.2%政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施。安徽、天津、寧夏、吉林、江西、陜西、甘肅、海南等地初步實現了基層全覆蓋。在基本藥物制度實施地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構出現了門診和住院費用下降、門診人次和住院人次上升的可喜現象，群眾醫(yī)藥費用負擔明顯減輕，制度實施效果初顯［5］。但由于部分地區(qū)零差率政策實施前藥品差率遠遠高于15%［6］，此外還有一些經濟欠發(fā)達地區(qū)財政緊張，要進行收支兩條線管理進行零差率補償就非常吃力。由于財政補助不到位，衛(wèi)生院面臨著嚴重的生存問題，也有可能誘發(fā)變相的“藥品加成”現象，例如有較強的經濟動力向患者銷售實施“零差率”藥品以外的其它藥品等。［7］

3.3 基層醫(yī)療機構職工的工作熱情和積極性不高

由于衛(wèi)生機構有償服務收入與單位自身利益不掛鉤，收入全部上繳財政，單位和職工無利可圖，嚴重挫傷了職工的工作熱情和積極性。過去是有收入的崗位搶著干、無收入的崗位無人干，上下級預防保健機構之間爭搶管轄權。因此，對于如何解決醫(yī)療機構職工的工作積極性是個非常重要的事。

4 建議

收支兩條線是一種先進的管理方式，但推行其需要有一定條件的，筆者認為收支兩條線管理方式推行效果好的關鍵是要提高基層醫(yī)療機構醫(yī)療人員的積極性和加大政府補償力度。

4.1 增強醫(yī)療機構醫(yī)療人員積極性

對醫(yī)療機構內部醫(yī)務人員實行績效考核，使醫(yī)務人員通過完成政府規(guī)定的服務工作從政府拿到適宜的報酬。對醫(yī)生使用“零差率”藥品的情況列入個人考核內容，作為社區(qū)衛(wèi)生機構對醫(yī)務人員的績效工資考核的指標，對于大處方將給予處罰。

4.2 通過多渠道籌資解決遺留醫(yī)療機構負債

對于部分醫(yī)療機構遺留負債，應積極探索增加多渠道籌資解決遺留問題。例如通過地方財政和上級財政轉移支付，實施基本藥物制度“以獎代補”資金和化解債務的專項補助資金，基層實施基本藥物制度前的收支結余資金等渠道進行解決。

4.3 根據當地財政力量選擇性實施收支兩條線管理方式

收支兩條線管理方式需要雄厚的政府財力，對于財政力量不是很雄厚的地區(qū)，可探索其他財政管理方式，如江西推行的多渠道籌資、多頭補償模式對零差率差額進行補償。

［1］高紅旗.國外醫(yī)院管理與我國醫(yī)院改革思考.醫(yī)院管理與建設［J］.2003，16(5):12－14

［2］胡睿*.社區(qū)推進“收支兩條線”緩慢探究，中國社區(qū)醫(yī)師［J］.2009，4(25):3－4

［3］陳祥君*.社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度的現狀與策略研究［D］.復旦大學2011

［4］劉涌.90%縣級醫(yī)院負債3部委2年清理基層醫(yī)療機構債務 ［N］.21世紀經濟報道，2011－7－14(8)

［5］衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司.國家基本藥物制度信息2011年第1期 (總第13) ［EB/OL］http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s7652/201104/51410.htm.2011－01－28???

［6］高廣穎，韓優(yōu)莉，朱兆方，等.北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品零差價實施效果研究［J］.中國醫(yī)院，2009，13(7):21.

［7］趙陽，宋渝丹，何振仿等.我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品“零差率”政策實施現狀及問題文獻分析，中國藥房［J］.2010，21(40):3771－3773