汪 陽(yáng) 蔣 林 (武漢市中心醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430000)

對(duì)于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，不同的手術(shù)方法其治療效果還存在分歧。本文回顧性研究治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的不同類(lèi)型治療方法的療效及適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2008年11月老年轉(zhuǎn)子間骨折42例。其中男22例，女20例;年齡60～83(平均75.5)歲。按改良Evens分型，不穩(wěn)定型(Ⅲ型：移位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨無(wú)對(duì)位，13例，Ⅳ型：粉碎性，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨無(wú)對(duì)位，18例Ⅴ型：反粗隆間骨折，有移位傾向11例)42例。其致傷原因均為平地摔傷，而非病理性骨折。對(duì)不穩(wěn)定性骨折隨機(jī)分為加長(zhǎng)柄人工雙極股骨頭置換術(shù)22例(A組)，PFNA 20例(B組)。

1.2 治療方法 A組側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，保留臀中肌附著的大粗隆骨塊，將臀中肌連同骨折塊向外側(cè)翻開(kāi)穿入鋼絲暫不固定，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，于小轉(zhuǎn)子上方1.2 cm處斜形截骨，測(cè)量股骨頭大小，選擇合適人工股骨頭。移除不能復(fù)位的碎骨片，清除圓韌帶窩內(nèi)殘留的軟組織，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，在插入人工股骨柄之前將小粗隆固定，可用鋼絲沿股骨近端環(huán)扎固定，保持肢體的長(zhǎng)度，先將股骨頭假體柄試行與股骨髁平面前傾約15°插入股骨近端髓腔，將大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位后，以大轉(zhuǎn)子頂端為標(biāo)志，確認(rèn)假體股骨頭的中心是否與大粗隆頂端在同一水平線上。髓腔內(nèi)置入骨水泥，插入合適的加長(zhǎng)型骨水泥型人工雙極股骨假體柄后再將鋼絲收緊固定以便術(shù)后保留髖外展功能，股骨距骨如有骨缺損區(qū)用骨水泥充填，重塑。檢查下肢長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性以及骨塊固定滿意程度。B組仰臥，健肢屈髖、屈膝外展，牽引患肢與軀干保持(10～15)°內(nèi)收固定，以暴露髓腔。如果內(nèi)側(cè)或后側(cè)有裂隙或重疊，可調(diào)整牽引方向或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肢體，恢復(fù)患肢長(zhǎng)度、頸干角及前傾角，糾正旋轉(zhuǎn)畸形。應(yīng)在C型臂X線機(jī)透視下監(jiān)測(cè)骨折端的復(fù)位情況，避免過(guò)度牽引和內(nèi)翻畸形。自股骨大轉(zhuǎn)子尖向近端作5 cm長(zhǎng)切口，適當(dāng)分離皮下及肌肉組織。觸及大轉(zhuǎn)子，用三棱錐自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)前1/3與后2/3間向股骨干髓腔方向開(kāi)口，透視見(jiàn)三棱錐進(jìn)針點(diǎn)和方向良好后，于髓腔插入導(dǎo)針。保護(hù)軟組織，聯(lián)合鉆緊貼軀干沿導(dǎo)針對(duì)股骨近段開(kāi)口擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，進(jìn)行骨折端的髓內(nèi)復(fù)位，透視下調(diào)整插入遠(yuǎn)端的方向和深度，深度合適后調(diào)整前傾角。在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下，沿股骨頸中軸打入導(dǎo)針，透視調(diào)整導(dǎo)針的位置和深度，測(cè)量旋轉(zhuǎn)刀片長(zhǎng)度，于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入旋轉(zhuǎn)刀片，瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向鎖定遠(yuǎn)端螺釘，鎖入尾帽。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況參照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中，70以下為差〔1〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 χ2檢驗(yàn)。

1.5 結(jié)果 所有病例均獲隨訪，時(shí)間24～48 w，平均40 w，A組中髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)16例、良5例、中1例，B組中優(yōu)14例、良5例、中1例，兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率沒(méi)有顯著性差異(P＞0.05)。B組手術(shù)時(shí)間為30～95(平均45)min;術(shù)中出血量55～210(平均95)ml;圍術(shù)期無(wú)死亡病例。骨折全部愈合，愈合時(shí)間為8～22(平均12)w。術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Harris評(píng)分為82～97(平均92.7)分。A組手術(shù)時(shí)間，50～90(平均75)min，術(shù)中平均出血量約400 ml，住院時(shí)間11～21(平均18.5)d。住院期間無(wú)死亡病例。

2 討論

老年髖部骨折后1年內(nèi)的死亡率高達(dá)15% ～20%〔1〕。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療手段如牽引等，迫使老年患者長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致的墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥是老年股骨粗隆間骨折致死的主要原因，因此，迅速控制并存疾病的惡化和有效預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生是高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療成功的關(guān)鍵，康復(fù)時(shí)間越短，死亡率越低〔2〕。

PFNA避免了對(duì)骨折端骨膜和軟組織的剝離，充分利用骨折端軟組織的合頁(yè)作用對(duì)骨折碎片進(jìn)行復(fù)位，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，達(dá)到了保護(hù)骨折端生物環(huán)境的生物學(xué)固定要求。適用于各種類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，抗螺旋刀片對(duì)周?chē)琴|(zhì)進(jìn)行加壓夯實(shí)，增加了釘?shù)陌殉至?，避免了股骨頸內(nèi)骨質(zhì)的切割和丟失，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的〔3〕?；颊呖梢栽? w離床活動(dòng)，早期功能鍛煉，減少了因長(zhǎng)期臥床而引起的骨質(zhì)疏松程度加劇，有效避免了臥床并發(fā)癥，降低了死亡率。目前臨床上對(duì)不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折傾向用髓內(nèi)固定系統(tǒng)如：Gamma釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(PFN)、PFNA等，有學(xué)者〔4〕報(bào)道 Gamma釘、PFN、PFNA 等髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效無(wú)明顯差別，但PFNA具有創(chuàng)傷小、出血量少、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。故認(rèn)為PFNA是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法。

采用人工雙極股骨頭置換治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折能縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后的臥床時(shí)間，早期下地負(fù)重行走，避免了髖內(nèi)翻畸形、骨折延遲愈合或不愈合的發(fā)生，降低了肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率〔5〕。雖然理論上骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)存在鍛煉過(guò)程中假體松動(dòng)和下沉的可能〔6〕，但據(jù) George 等〔7〕報(bào)道，60 例因內(nèi)固定失效而行人工雙極股骨頭置換的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，平均隨訪5(2～15)年，人工關(guān)節(jié)的7年在位率達(dá)97%，10年在位率達(dá)84.8%。人工雙極股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的遠(yuǎn)期療效較滿意。

綜上所述，骨水泥型人工雙極股骨頭置換具有允許術(shù)后早期完全負(fù)重活動(dòng)、在術(shù)后早期功能康復(fù)優(yōu)于PFNA，并發(fā)癥發(fā)生率低和功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)。適用于高齡、骨折屬EvansⅢ、Ⅳ型、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、健康狀況差、預(yù)期壽命短的患者，是治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的較合理的手術(shù)方法。PFNA治療骨折愈合后遠(yuǎn)期無(wú)假體周?chē)钦?、下沉、松?dòng)等風(fēng)險(xiǎn)，具有操作方便，手術(shù)時(shí)間短，出血少;有利于早日下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥;適用于高齡、骨折屬EvansⅠ～Ⅲ型患者。

1 Canale ST.Campell，operative orthopaedics〔M〕.9th ed.St Louis Mosby，1999：2181-9.

2 Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis〔J〕.Injury，2004;35：107.

3 周建華.PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008;23(12)：1015-7.

4 唐佩福，姚 琦，黃 鵬，等.股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007;9(7)：622-4.

5 Waddel JP，Morton J，Schemitsch EH.The role of total hip replacement in intertrochanteric fractures of the femur〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2004;429：49-53.

6 梁雨田，唐佩福.高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換臨床研究〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005;85(46)：3260-2.

7 George J，Daniel J.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochan teric hip fractures〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，2003;85：899-904.