劉風(fēng)蘭 王曙紅 馮曉敏 曾 翠 (中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013)

世界衛(wèi)生組織預(yù)測到2020年為止，全世界將有2 900萬癡呆患者，其中2/3為阿爾茨海默病(AD)〔1〕。由于目前對于AD的治療策略還只是改善癥狀，故迫切要求在疾病的早期即能確診，從而進(jìn)行早期預(yù)防和治療，以期減緩或逆轉(zhuǎn)癡呆的腦功能損害。因此，輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)作為介于正常老化與癡呆之間的過渡階段，逐漸受到關(guān)注。每年約有10% ～12%的MCI轉(zhuǎn)化為臨床AD，而正常老年人群每年僅1% ～2%發(fā)展為AD〔2〕，因此MCI被認(rèn)為是AD的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。如果能在MCI階段進(jìn)行干預(yù)治療，對延緩其認(rèn)知功能的進(jìn)一步減退及發(fā)展成AD具有重要意義。由于目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示MCI患者尚無有效的藥物治療，尤其是在長期療效方面。因此，MCI的非藥物認(rèn)知干預(yù)受到越來越多的重視。本文就MCI認(rèn)知干預(yù)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MCI

1.1 概述 MCI是指有記憶障礙和(或)輕度的其他認(rèn)知功能障礙，但個(gè)體的社會(huì)職業(yè)或日常生活功能未受影響，亦不能由已知的醫(yī)學(xué)或神經(jīng)精神疾病解釋，是介于正常老化與輕度癡呆間的一種臨床狀態(tài)〔3〕。目前國內(nèi)外尚無一致認(rèn)可的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種標(biāo)準(zhǔn)寬嚴(yán)不一，不少研究者還自定了一些標(biāo)準(zhǔn)。無論是哪一種診斷標(biāo)準(zhǔn)，在MCI診斷中涉及的核心問題還是認(rèn)知功能缺損，其核心內(nèi)容均為〔4～6〕:①認(rèn)知功能下降:主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)(常用神經(jīng)心理學(xué)檢查);②日常基本能力正常，但是復(fù)雜的日?；顒?dòng)可以有輕度損害;③沒有癡呆。Petersen等〔2〕將MCI分為4型，各型診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①遺忘型-單領(lǐng)域:僅有記憶損害，其他認(rèn)知功能正常。②遺忘型-多領(lǐng)域:2個(gè)或以上認(rèn)知領(lǐng)域有損害，其中1個(gè)為記憶領(lǐng)域的損害。③非遺忘型-單領(lǐng)域:僅有1個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的損害，且被損害領(lǐng)域不是記憶領(lǐng)域。④非遺忘型-多領(lǐng)域:有2個(gè)或以上認(rèn)知領(lǐng)域損害，且損害領(lǐng)域不是記憶領(lǐng)域。

1.2 患病率 由于目前國內(nèi)外MCI研究采用的調(diào)查工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查人群不同，導(dǎo)致MCI患病率不同。意大利Ravaglia等〔7〕調(diào)查意大利一個(gè)自治市1 016名＞65歲居民，MCI患病率為7.7%，隨訪4年后，又診斷155名 MCI患者。Busse等〔8〕調(diào)查75歲以上老年人，采用1.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按照Petersen的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率是19.3%，去除記憶減退主訴這一標(biāo)準(zhǔn)之后的修訂發(fā)病率是41.5%，若采用1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的發(fā)病率是9.3%和17.2%。湯哲等〔9〕參照Petersen等診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用逐戶訪問方式，抽樣調(diào)查了北京城鄉(xiāng)社區(qū)≥60歲老年人1 865例，調(diào)查發(fā)現(xiàn)≥60歲老年人中有MCI者217人(11.16%)，標(biāo)準(zhǔn)化患病率為8.19%。梁維萍等〔10〕使用簡明智力狀況量表(MMSE)等調(diào)查太原市某社區(qū)60歲以上老人，MCI發(fā)病率為7.6%。Nie等〔11〕通過 Meta分析中國60歲以上老年人MCI發(fā)病率，結(jié)果顯示MCI在老年人群中的發(fā)病率為12.7%(95%CI:9.7% ～16.5%)，在中國的東部和西部，MCI流行率分別為9.6%和14.7%。

2 認(rèn)知干預(yù)

2.1 概述 認(rèn)知干預(yù)是指通過改變或影響個(gè)體已有的認(rèn)知思維模式來影響個(gè)體的(運(yùn)動(dòng))行為水平的各種主動(dòng)措施。認(rèn)知干預(yù)用于改善健康老年人認(rèn)知問題，其目的是最大限度保持其目前的功能以及減少認(rèn)知下降的危險(xiǎn)〔12〕。認(rèn)知干預(yù)已經(jīng)發(fā)展成為維持和增強(qiáng)早期AD患者認(rèn)知功能的一項(xiàng)措施〔13〕。

Clare〔14〕將認(rèn)知干預(yù)分為3個(gè)不同內(nèi)涵的概念:①綜合認(rèn)知刺激(General cognitive stimulation):強(qiáng)調(diào)以一種非特異性方式進(jìn)行一系列干預(yù)活動(dòng)，旨在提高目標(biāo)人群的認(rèn)知和社交功能。綜合認(rèn)知刺激這一概念已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不同領(lǐng)域，如教育、職業(yè)培訓(xùn)和醫(yī)療領(lǐng)域等，包括實(shí)際定向療法和認(rèn)知訓(xùn)練兩種干預(yù)方法。②認(rèn)知訓(xùn)練(Cognitive training):主要包括使用一系列標(biāo)準(zhǔn)化工作任務(wù)，針對特定方面的認(rèn)知進(jìn)行指導(dǎo)性訓(xùn)練(如記憶、語言、注意力或者執(zhí)行能力等)。也包括教授認(rèn)知訓(xùn)練方法(如:視覺表象、空間提取及自我提示記憶優(yōu)化策略等)，開發(fā)剩余的認(rèn)知功能以改善受損的認(rèn)知領(lǐng)域。認(rèn)知訓(xùn)練通常是在一個(gè)小群體中通過一系列標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行干預(yù)。③認(rèn)知康復(fù)(Cognitive rehabilitation):主要針對特定日?；顒?dòng)能力的一系列個(gè)體化干預(yù)方案，旨在改善與日?；顒?dòng)相關(guān)的實(shí)際困難。

2.2 理論基礎(chǔ) 大腦具有可塑性，即在環(huán)境變化或腦損傷時(shí)，大腦所具有的結(jié)構(gòu)和功能的相應(yīng)變化能力，它既受基因等內(nèi)在因素調(diào)控，也受運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)、感覺刺激如光、聽覺、物理等外界因素影響〔15〕。結(jié)構(gòu)可塑性主要表現(xiàn)在神經(jīng)元突觸形態(tài)、神經(jīng)環(huán)路的亞微結(jié)構(gòu)等變化，包括樹突長度、樹突分支類型、突觸數(shù)目、突觸密度、突觸大小等;功能可塑性包括突觸效能改變，突觸連接的改變等〔16〕。不僅人類視覺、聽覺和軀體感覺皮層存在可塑性，即使像語言、記憶、運(yùn)動(dòng)技能等高級(jí)認(rèn)知領(lǐng)域也同樣存在可塑性〔17〕。已有研究顯示認(rèn)知干預(yù)可以改善老年人的認(rèn)知功能，甚至在隨訪5年后效果仍持續(xù)〔18〕。這些都提示適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，如認(rèn)知干預(yù)，可延緩認(rèn)知功能的減退，并在一定程度上改善認(rèn)知功能。

3 MCI患者的認(rèn)知干預(yù)

3.1 認(rèn)知干預(yù)方法及時(shí)間 MCI患者認(rèn)知干預(yù)多指認(rèn)知訓(xùn)練。主要為記憶力訓(xùn)練(以情節(jié)記憶為主)，記憶力訓(xùn)練的內(nèi)容有認(rèn)讀識(shí)字卡片、各種動(dòng)物和水果卡片;寫日記;購物單回憶;地點(diǎn)回憶;背誦詩詞;倒背順背數(shù)字等〔19〕。記憶力訓(xùn)練的方法包括無錯(cuò)誤學(xué)習(xí)、錯(cuò)誤性學(xué)習(xí)、間隔提取法、軌跡法、思維導(dǎo)圖、視覺表象和相貌-名字聯(lián)系策略、分類、層次組織、塊學(xué)習(xí)和提示等〔20～24〕。簡單地說，無錯(cuò)誤性學(xué)習(xí)包括在學(xué)習(xí)中減少或消除錯(cuò)誤，而錯(cuò)誤性學(xué)習(xí)是指在實(shí)驗(yàn)和錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)〔20〕。間隔提取法中兩次回憶間隔的時(shí)間逐漸提高〔21〕。軌跡法首先讓被試者產(chǎn)生和保持視覺空間想象，然后指導(dǎo)其將想象的場景和所要記的目標(biāo)或名字結(jié)合起來，而思維導(dǎo)圖則運(yùn)用圖文并重的技巧，將各級(jí)主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級(jí)圖表現(xiàn)出來，把主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接〔22〕。在視覺表象和相貌-名字聯(lián)系策略中，思維圖像使學(xué)習(xí)和回憶變得更為便利〔23〕。通過分類和按重要性排序，分類和層次組織將信息分類以便記憶〔24〕。塊學(xué)習(xí)是指將信息分組記憶，通過語言或語義提示進(jìn)行回憶的行為〔24〕。認(rèn)知訓(xùn)練還包括注意力、語言訓(xùn)練、空間視覺能力、處理速度、執(zhí)行功能等其他方面的認(rèn)知功能訓(xùn)練〔23，25，26〕。除了認(rèn)知訓(xùn)練，MCI患者認(rèn)知干預(yù)還包括一些綜合性干預(yù)措施，如健康教育、放松療法、作業(yè)療法、身體康復(fù)等。采用這些干預(yù)措施的基本原理是他們已經(jīng)在正常老年人和早期AD患者中進(jìn)行研究，并且顯示出理想的結(jié)果。

認(rèn)知干預(yù)方式采取個(gè)體干預(yù)、集體干預(yù)及個(gè)體和集體干預(yù)相結(jié)合方式。關(guān)于干預(yù)和隨訪時(shí)間，目前采用較多的干預(yù)時(shí)間有短期干預(yù)1個(gè)月，也有長期干預(yù)2、3、6個(gè)月、1年等，隨訪時(shí)間有3、6 個(gè)月、1 年等〔20～26〕。

3.2 干預(yù)效果的測量 主要借助于神經(jīng)心理學(xué)評定，采用量表形式，使干預(yù)效果得以定量化和客觀化。MCI患者認(rèn)知干預(yù)效果的測量主要包括以下幾個(gè)方面〔27〕:①記憶力領(lǐng)域的評估，主要是情節(jié)記憶及語義記憶。②執(zhí)行能力/工作記憶。測量工具包括連線測驗(yàn)(B部分)、言語流暢性測驗(yàn)、威斯康星卡片分類測驗(yàn)、畫鐘測驗(yàn)、數(shù)字廣度測驗(yàn)等。③注意力/處理速度。測量工具包括連線測驗(yàn)(A部分)、數(shù)學(xué)符號(hào)替換測驗(yàn)、處理速度測驗(yàn)、注意力控制和分散注意力測驗(yàn)等。④視覺空間能力。測量工具包括Rey復(fù)雜圖形測驗(yàn)、圖形復(fù)制和臉部識(shí)別測試等。⑤認(rèn)知干預(yù)過程中簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)的改變。MMSE是1975年Folstein等編制而成的目前世界上最有影響、最普及、最常用的認(rèn)知缺損測試量表之一〔28〕。MMSE共19項(xiàng):包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、語言(復(fù)述、命名、理解指令)、心算、即刻與短時(shí)聽覺詞語記憶、結(jié)構(gòu)模仿等，主要對定向、記憶、語言、計(jì)算和注意等功能進(jìn)行簡單評定，總分范圍是0～30分，費(fèi)時(shí)5～10 min。MMSE是目前MCI認(rèn)知干預(yù)最常見的神經(jīng)心理學(xué)測量量表之一。⑥非認(rèn)知領(lǐng)域。包括情緒狀態(tài)(主要集中在抑郁及焦慮方面)、生活質(zhì)量及日常活動(dòng)能力等。

3.3 認(rèn)知干預(yù)效果 國外對于MCI認(rèn)知干預(yù)研究較多，Kurz等〔25〕對18例MCI患者進(jìn)行記憶力訓(xùn)練、自信訓(xùn)練、壓力管理、放松技巧等，4 w后患者的日常生活、情緒、語言和非語言情景記憶能力有顯著提高。Wenisch等〔26〕對12名MCI患者及12名健康老人進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，每次干預(yù)時(shí)間為90 min，1 w干預(yù)1次，共12次。每次干預(yù)包括同樣步驟:簡短的歡迎詞，實(shí)際定向療法，報(bào)紙新聞回顧，應(yīng)用認(rèn)知策略進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練(包括記憶、執(zhí)行功能和視覺空間能力等)，總結(jié)。干預(yù)內(nèi)容包括邏輯記憶、詞語配對聯(lián)想、連線訓(xùn)練、語言流暢性訓(xùn)練等。結(jié)果顯示兩組的認(rèn)知能力都有顯著改善，MCI組在干預(yù)后聯(lián)想記憶有更大提高。Belleville等〔23〕對MCI患者進(jìn)行情節(jié)記憶訓(xùn)練(包括列表回憶，相貌-名字記憶策略及文字記憶)，結(jié)果顯示MCI患者記憶能力明顯提高。有學(xué)者采用計(jì)算機(jī)軟件對MCI患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)研究。Rozzini等〔27〕為評估神經(jīng)心理學(xué)訓(xùn)練軟件(TNP)對MCI患者的效果，將55名MCI患者隨機(jī)分為3組:膽堿酯酶抑制劑口服加TNP干預(yù)組，膽堿酯酶抑制劑口服組和對照組，進(jìn)行為期1年的干預(yù)研究，結(jié)果顯示對照組在1年后仍保持與基線相同的認(rèn)知及行為能力，膽堿酯酶抑制劑口服治療組僅在抑郁癥狀上有改善，而膽堿酯酶抑制劑加TNP干預(yù)組在認(rèn)知的不同領(lǐng)域(如記憶、抽象推理等)及抑郁癥狀上都有明顯改善，說明對膽堿酯酶抑制劑治療的MCI患者進(jìn)行長期的TNP干預(yù)有助于改善患者的認(rèn)知功能和情緒狀態(tài)。這些都提示MCI患者是認(rèn)知干預(yù)的理想目標(biāo)人群。

國內(nèi)對MCI患者認(rèn)知干預(yù)的效果研究較少。朱宏霞等〔29〕通過對40例MCI患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括心理護(hù)理、記憶障礙訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、智力障礙訓(xùn)練、邏輯思維障礙訓(xùn)練、手指運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、安全護(hù)理等。結(jié)果認(rèn)知訓(xùn)練后患者的認(rèn)知功能有明顯提高。樂曉平等〔30〕通過對社區(qū)輕度認(rèn)知功能損害患者及中度AD患者實(shí)施益智操訓(xùn)練、音樂訓(xùn)練、認(rèn)知功能的訓(xùn)練(包括時(shí)間定向力、語言理解解能力、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能力、計(jì)算能力、記憶力和行為動(dòng)作等)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，與對照組比較有顯著性差異。

綜上，MCI是一種發(fā)生在老年人群的綜合征，是介于正常衰老和癡呆之間的一種認(rèn)知功能損害狀態(tài)，其向癡呆轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群，是未來開展癡呆防治研究需要重點(diǎn)干預(yù)的高危人群。MCI患者具有保持認(rèn)知功能的可塑性，因此他們是認(rèn)知干預(yù)的理想目標(biāo)人群。國內(nèi)對于MCI的認(rèn)知干預(yù)研究的歷史不長，仍存在一些不足，如樣本量太少，研究設(shè)計(jì)不健全(如未采取隨機(jī)對照設(shè)計(jì)及缺乏隨訪研究等)，缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)模式和測量方法等。

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