李天昕

(南陽油田總醫(yī)院普外科，河南 南陽 473132)

結(jié)腸癌急性腸梗阻是臨床常見的急腹癥，占大腸癌急性腸梗阻的60%左右，近年來，隨著我國人口老齡化，老年結(jié)腸癌并腸梗阻患者明顯增多，目前大約10%～30%的結(jié)腸癌患者合并腸梗阻，而當(dāng)梗阻癥狀出現(xiàn)時(shí)已屬癌癥晚期，手術(shù)切除是治療結(jié)腸癌合并腸梗阻的主要手段。由于人們對(duì)疾病的治療提出更高的要求，既要切除癌腫，又要能夠保留肛門排便功能，提高生活質(zhì)量，并且手術(shù)方式的選擇及圍術(shù)期的處理與治療效果密切相關(guān)。本文分析老年結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者行Ⅰ期切除吻合的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1999年1月至2010年2月我院收治的結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者62例，男37例，女25例;年齡60～83歲，平均69.34歲。出現(xiàn)急性腸梗阻的時(shí)間為3～7 d。右半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻21例;左半結(jié)腸癌分并急性腸梗阻41例，其中降結(jié)腸23例，乙狀結(jié)腸11例，結(jié)腸脾曲4例，乙狀結(jié)腸與直腸交界處3例。病理類型:腺癌52例，黏液腺癌7例，未分化癌2例，腺瘤性息肉合并腺癌1例。Dukes分期:B期23例，C1期21例，C2期16例，D期2例。有并發(fā)癥者41例，其中高血壓19例，糖尿病16例，冠心病3例，前列腺增生2例，慢性支氣管炎肺氣腫1例。臨床癥狀:腹痛，腹脹，嘔吐，肛門停止排便、排氣，腹部X線、CT檢查均顯示不同程度的結(jié)腸梗阻，手術(shù)后病理檢查均證實(shí)為結(jié)腸癌。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查如血常規(guī)、血生化、血糖、肝功、腎功、胸腹X線片、心電圖、腹部B超、CT檢查及有選擇地行CEA及稀碘油灌腸檢查。患者入院后均給予胃腸減壓，糾正貧血、脫水、電解質(zhì)紊亂。改善營養(yǎng)狀況，糾正低白蛋白血癥，治療伴發(fā)疾病，改善重要臟器功能。按照結(jié)腸癌手術(shù)原則，入院7～26 h后，行全麻后進(jìn)行手術(shù)，行根治性切除或估息性切除，Ⅰ期切除吻合。術(shù)后給予抗感染治療，予二、三代頭孢+甲硝唑治療7～9 d，腸外營養(yǎng)支持。出院后隨訪1～3年。

2 結(jié)果

左半結(jié)腸癌伴腸梗阻切口感染3例(7.31%)，切口裂開2例(4.87%)，吻合口瘺 3例(7.31%)，圍術(shù)期死亡 2例(4.88%)，臨床治愈39例(95.12%);右半結(jié)腸癌伴腸梗阻切口感染1例(4.76%)，切口裂開1例(4.76%)，吻合口瘺1例(4.76%)，圍術(shù)期死亡 1例(4.76%)，臨床治愈 20例(95.23%);左、右半結(jié)腸手術(shù)療效比較無顯著性差異(P＞0.05)。1年后隨訪，左半結(jié)腸癌伴腸梗阻局部復(fù)發(fā)8例(19.51%)，遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移4例(9.76%)，1年生存率70.73%(29/41);右半結(jié)腸癌伴腸梗阻局部復(fù)發(fā)4例(19.05%)，遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移2例(9.52%)，1年生存率76.19%(16/21);左、右半結(jié)腸手術(shù)預(yù)后比較無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

對(duì)于右半結(jié)腸癌致腸梗阻者，如腫瘤可切除，行I期切除吻合術(shù)進(jìn)行根治。對(duì)于左半結(jié)腸癌所致的腸梗阻，傳統(tǒng)的方法是先行梗阻近端腸管造瘺，腸管減壓后再進(jìn)行Ⅱ期切除吻合術(shù)。但是，Ⅱ期切除吻合術(shù)存在很多缺陷，如患者住院時(shí)間長、造瘺手術(shù)增加患者痛苦、降低患者的生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥多，不符合早期治療的原則，老年患者可能因此失去根治機(jī)會(huì)。

近年來，有醫(yī)師嘗試對(duì)左半結(jié)腸癌所致急性腸梗阻行I期切除吻合術(shù)，但大部分外科醫(yī)師對(duì)左半結(jié)腸癌致腸梗阻時(shí)是否行I期切除吻合術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度。其主要原因是:①左半結(jié)腸腸壁薄，肌肉不發(fā)達(dá)，血液供應(yīng)差，②腸內(nèi)容物流動(dòng)性差，腸腔內(nèi)細(xì)菌含量高，腸容易脹氣，梗阻后腸壁炎癥水腫等。因此，行I期切除吻合并發(fā)吻合口漏的可能比較大，而一旦發(fā)生腸漏，病死率極高。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌I期切除和Ⅱ期切除，5年生存率分別為30% ～48%和21% ～21.43%，有顯著性差異〔1〕。

目前，有學(xué)者認(rèn)為，隨著外科臨床技術(shù)發(fā)展及營養(yǎng)支持水平的提高，新一代高效抗生素的應(yīng)用，左半結(jié)腸癌急性腸梗阻行I期切除吻合是可行的〔2，3〕;且有報(bào)道老年人左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻I期切除吻合療效較好〔4，5〕。本治療結(jié)果顯示，62例患者中圍術(shù)期死亡3例，余58例患者均恢復(fù)良好。1年后隨訪，左半結(jié)腸癌伴腸梗阻局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移、1年生存率與右半結(jié)腸癌比較無顯著性差異，說明左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻行I期切除吻合是可行的，且效果良好。

在手術(shù)的過程中，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及防止吻合口漏的發(fā)生。因此，在手術(shù)的過程中，要保證結(jié)腸的血運(yùn)良好，吻合口無張力，腸道通暢無壓力，腹腔內(nèi)無感染。而術(shù)中結(jié)腸徹底減壓灌洗是I期切除吻合成功的前提。總之，左、右半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻行I期切除吻合均療效較好，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中徹底的結(jié)腸減壓及灌洗、合理的圍術(shù)期處理是I期吻合成功的前提和關(guān)鍵。

1 Pisanu A，Montisci A，Cillara N，et al.One-stage treatment in emergency setting for obstructing colorectal cancer〔J〕.Suppl Tumori，2005;4(3):S148.

2 陳 靜，趙 嫚，謝 強(qiáng)，等.老年梗阻性左半結(jié)腸癌的外科治療:附38例報(bào)告〔J〕.中國普通外科雜志，2006;15(9):718-9.

3 高 宏，汪金忠，丁 磊，等.老年患者結(jié)腸癌合并腸梗阻急診切除加一期吻合45例報(bào)告〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009;30(3):206-8.

4 李小軍.老年結(jié)腸癌合并腸梗阻外科治療分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007;23(6):882.

5 姜 銳，聶 偉.老年結(jié)腸癌合并急性腸梗阻一期切除吻合的臨床研究〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010;7(5):61-2.