張富財(cái) (青海省人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810007)

老年腰椎間盤(pán)突出發(fā)病率(2.5% ～13.5%)較年輕人低，但老年患者一般病史較長(zhǎng)，部分患者原先就有椎間盤(pán)突出，癥狀較輕或者經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，后隨著增齡，退變因素的參與，椎管狹窄再度出現(xiàn)或加重癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量〔1，2〕。由于其臨床及病理特點(diǎn)有別于青壯年，對(duì)于老年患者需采取不同處理措施。本文回顧分析老年腰椎間盤(pán)突出患者采用椎弓根內(nèi)固定脊柱融合治療的效果，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年5月我院治療的老年腰椎間盤(pán)突出患者56例，其中，男30例，女26例;年齡64～81(平均67.8)歲;病程11個(gè)月～24年，平均6.7年;CT或 MRI示突出位置 L3～45 例，L4～531 例，L5～S120 例;直徑 6 ～14(平均)9 mm，合并黃韌帶肥厚44例，單及雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄者分別為8和4例;合并椎間隙變窄23例，中央椎管狹窄12例，椎間不穩(wěn)19例，骨質(zhì)疏松6例。臨床表現(xiàn)為腰部疼痛16例，雙下肢放射痛11例，單側(cè)下肢痛9例，間歇性跛行18例，下肢麻木及小腿、足背區(qū)感覺(jué)減退31例，椎旁壓痛23例;合并糖尿病13例，高血壓5例，肝硬化2例，心功能不全2例，冠心病1例，心律不齊1例，低蛋白血癥4例。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，腹部騰空，行硬膜外麻醉。以病變間隙為中心，經(jīng)腰部棘突正中處作縱切口，剝離椎旁肌肉，暴露椎間隙黃韌帶及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。后在椎弓根處置入克氏針，采用C形臂X線機(jī)定位，用空心方頭鉸刀及刮匙徹底去除椎間盤(pán)、纖維環(huán)組織及上下椎體終板，然后撐開(kāi)連接棒并固定，用試模測(cè)量Cage大小，同時(shí)置入椎弓根釘，椎間隙斜行置入Cage 1～2枚，置入深度以距椎體后緣3～5 mm為宜，鈦棒固定，切除上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面軟骨。接著于髂后上棘處切除髂骨大塊外板、髂骨松質(zhì)骨，將髂骨大塊外板覆蓋于椎管后方，其余骨質(zhì)植于上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位，行椎間隙適當(dāng)加壓后放置導(dǎo)管引流〔3，4〕，術(shù)后常規(guī)縫合，抗生素抗感染，24 ～48 h 拔出引流管，20 d后帶腰圍下床活動(dòng)，60～80 d后可去除腰圍。術(shù)后隨訪。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):疼痛癥狀消失，植骨融合，病變部位活動(dòng)正常，神經(jīng)癥狀消失，直腿抬高70°以上，生活完全自理;良:病變部位疼痛明顯減輕，神經(jīng)癥狀大部分消失，活動(dòng)功能改善，能從事日常活動(dòng);可:間歇腰腿痛，功能有所改善，有輕微神經(jīng)癥狀，他人輔助下可完成日常活動(dòng);無(wú)效:疼痛癥狀存在，植骨無(wú)融合，神經(jīng)癥狀無(wú)消失，不能完成簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)，癥狀及體征無(wú)改善或惡化。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 結(jié)果 56例老年腰椎間盤(pán)突出患者，手術(shù)療效優(yōu)37例，良16例，可3例，差0例，優(yōu)良率94.6%。手術(shù)共計(jì)時(shí)間:單間隙1.0～2.5(平均1.8)h，雙間隙2.2～3.4(平均2.7)h。術(shù)中出血量:單間隙420～550(平均470)ml，雙間隙640～830(平均720)ml。術(shù)后全部獲隨訪，隨訪時(shí)間4～20(平均16)個(gè)月。術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊破裂1例，髂后上棘取髂骨處殘余疼痛2例，神經(jīng)根挫傷1例，深靜脈血栓1例。經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)等對(duì)癥處理無(wú)后遺癥。術(shù)后5～7個(gè)月達(dá)到植骨融合，無(wú)假關(guān)節(jié)發(fā)生。未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂。全部患者切口均Ⅰ期愈合，腰腿痛得到不同程度改善。

2 討論

腰椎間盤(pán)突出是導(dǎo)致腰部疼痛的常見(jiàn)疾病。致病因主要有外傷、慢性腰肌勞損、腰部先天性異常、不規(guī)范牽引等。若老年患者一旦合并骨質(zhì)疏松、腰椎管狹窄、退變性滑脫等又可加重腰腿痛癥狀，使得該病的手術(shù)治療有一定難處。臨床資料顯示，腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)后優(yōu)良率可達(dá)80% ～90%，但相應(yīng)地仍會(huì)有部分不良結(jié)果伴隨發(fā)生，如術(shù)后腰痛、椎間隙變狹窄、脊柱不穩(wěn)定、復(fù)發(fā)等〔5〕。有學(xué)者提出，在采取髓核摘除術(shù)的同時(shí)行脊柱融合術(shù)，有可能維持椎間隙高度、穩(wěn)定術(shù)后腰椎。但有學(xué)者指出，融合術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出雖然減少了術(shù)后腰腿痛的發(fā)生，但術(shù)后假關(guān)節(jié)形成等新問(wèn)題也不容忽視〔6〕。在腰椎間盤(pán)突出治療中，融合與不融合尚無(wú)統(tǒng)一定論。

老年椎間盤(pán)突出癥患者有間歇性跛行等特點(diǎn)，其手術(shù)治療既要解決腰椎間盤(pán)突出和脊柱退變引起的椎管狹窄等問(wèn)題，又要盡可能恢復(fù)椎間隙高度，重建退變節(jié)段穩(wěn)定性。單純的髓核摘除可能出現(xiàn)因擔(dān)心術(shù)中影響脊柱穩(wěn)定性而導(dǎo)致減壓不徹底，短期效果好，但長(zhǎng)期療效還未得到肯定〔7〕。而椎弓根內(nèi)固定在使腰椎手術(shù)后即刻得到穩(wěn)定的同時(shí)，植骨融合也取得了較好效果，降低了植骨融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成的概率，提高了融合效率，既不影響脊柱活動(dòng)，又避免長(zhǎng)節(jié)段融合，術(shù)中植入椎間融合器Cage，不僅避免了術(shù)后椎間隙、椎間孔變窄，在恢復(fù)椎間隙高度的同時(shí)，又恢復(fù)了脊柱正常序列。

本研究通過(guò)采取椎弓根內(nèi)固定加脊柱融合來(lái)治療老年腰椎間盤(pán)突出，從前后兩個(gè)方位進(jìn)行脊柱固定，形成框架支持，避開(kāi)單用后路椎弓根釘固定形成的脊柱彈性微動(dòng)，減少假關(guān)節(jié)的發(fā)生，后期關(guān)節(jié)突植骨融合良好，保證了手術(shù)后的顯著效果。綜上，老年腰椎間盤(pán)突出患者由于其多合并有腰椎管狹窄等癥狀，手術(shù)需徹底減壓、解除癥狀，應(yīng)用椎弓根螺釘內(nèi)固定加Cage固定植骨融合術(shù)，在保證徹底減壓、解除癥狀的同時(shí)對(duì)脊柱前后柱同時(shí)融合，穩(wěn)定脊柱，使脊柱能夠維持正常腰椎曲度，達(dá)到生物力學(xué)要求，且融合率高。

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