施大美

江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)中 212200

神經(jīng)外科是外科學(xué)中較新的領(lǐng)域，?？菩詮?qiáng)，神經(jīng)外科的發(fā)展，促進(jìn)了神經(jīng)外科護(hù)理的發(fā)展，如顱底疾病、神經(jīng)外科功能疾病、腦血管疾病、脊髓疾病的護(hù)理，神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)比較嚴(yán)重，使護(hù)理問(wèn)題也隨之增多。只有熟練掌握和熟悉其護(hù)理特點(diǎn)，才能達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量之目的。顱腦損傷有病死率高、病情多變的特點(diǎn)。2004年10月至2010年12月，共收治顱腦外傷術(shù)后持續(xù)昏迷病人52例，護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

52例中男39例，女13例，年齡最小12歲，最大74歲，平均38.6歲。受傷原因?yàn)檐嚨?、墜落傷、打擊傷、砸傷。傷后昏迷時(shí)間最長(zhǎng)24h，最短1h，平均5.6h。入院時(shí)神志格拉斯哥評(píng)分最低3分，最高11分，平均7分。術(shù)后昏迷時(shí)間最短15d，最長(zhǎng)96d，平均27.5d。氣管切開10例，套管保留時(shí)間最短16d，最長(zhǎng)84d，平均27.5d。

2 結(jié)果

對(duì)52例顱腦外傷術(shù)后持續(xù)昏迷的患者應(yīng)用本組護(hù)理方法后，自動(dòng)出院7例，治療好轉(zhuǎn)及痊愈39例，植物生存2例，死亡4例。出院患者中生活能自理者20例，部分自理者17例，完全不能自理4例。出院3個(gè)月后隨訪40例，其中26例能自理生活;14例因偏癱、癲癇、語(yǔ)言功能障礙等生活不能自理或部分自理。自動(dòng)出院7例中的4例及2例植物生存均因各種并發(fā)癥死亡。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)后病情觀察 顱腦外傷開顱術(shù)后24h內(nèi)是顱內(nèi)血腫再發(fā)的危險(xiǎn)期;1周內(nèi)為腦水腫的高峰期，也是喉頭水腫、呼吸道分泌物阻塞各種并發(fā)癥多發(fā)期［1］。因此要密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔及顱內(nèi)壓變化，30～60min監(jiān)測(cè)1次。本組6例術(shù)后觀察中見神志障礙加重、血壓升高、顱內(nèi)壓明顯升高，及時(shí)行CT復(fù)查，證實(shí)為再發(fā)顱內(nèi)血腫，行第二次開顱手術(shù)，3例好轉(zhuǎn)，其中1例麻醉清醒后拔除氣管導(dǎo)管，4h后呼吸困難明顯加重，出現(xiàn)三凹征，經(jīng)檢查證實(shí)為喉頭水腫，緊急行氣管切開，呼吸困難改善;3例死亡。3.2 使用脫水劑護(hù)理 腦外傷后由于腦血管破裂、腦細(xì)胞損傷，使腦功能處于紊亂狀態(tài)，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高甚至出現(xiàn)腦疝。在早期護(hù)理中，密切觀察瞳孔變化，消除腦水腫，預(yù)防腦疝尤為重要。應(yīng)用20%甘露醇是降低顱內(nèi)壓最有效的治療方法，對(duì)于長(zhǎng)期昏迷者顱內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，脫水劑應(yīng)用時(shí)間宜長(zhǎng)，本組病例使用脫水劑最長(zhǎng)30d。在應(yīng)用脫水劑時(shí)輸入速度要快，20%甘露醇250ml在20min內(nèi)輸完。本組有3例用大劑量甘露醇脫水，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)壓反而升高，停用甘露醇使用速尿后顱內(nèi)壓有所下降。有資料研究發(fā)現(xiàn)［2］，局部血腦屏障破壞后甘露醇隨血漿蛋白成分滲出血管外腦組織間隙內(nèi)，從而使局部滲透壓升高而吸入大量水分導(dǎo)致局部腦水腫加劇，應(yīng)引起重視，須加強(qiáng)觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)。此外大量應(yīng)用脫水劑易并發(fā)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及急性腎功能衰竭。本組出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂12例，酸堿失衡1例，故要加強(qiáng)護(hù)理觀察。

3.3 應(yīng)用促醒藥物的護(hù)理 克腦迷、氯脂醒、胞二磷膽堿、腦活素等促醒藥物，應(yīng)用時(shí)嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，同時(shí)嚴(yán)密觀察藥物的副反應(yīng)。本組5例應(yīng)用克腦迷后體溫升高，全身皮膚出現(xiàn)紅色斑疹瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)。經(jīng)停藥，給予激素、非那更等藥物抗過(guò)敏處理后，體溫正常、皮疹消退，病情好轉(zhuǎn)。

3.4 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的護(hù)理 一般在術(shù)后即予巴比妥類藥物，既有鎮(zhèn)靜作用，又有保護(hù)腦組織的作用，防止抽搐。對(duì)術(shù)后躁動(dòng)嚴(yán)重、高熱者需用冬眠藥物時(shí)，注意此類藥物易致病人神志障礙加重、呼吸道分泌物墜積。因此，須加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，必要時(shí)行氣管切開。本組12例傷情嚴(yán)重者，大劑量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，昏迷程度深，呼吸道分泌物多無(wú)法自行排出，出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺。10例及早行氣管切開術(shù)，清除呼吸道分泌物，低氧血癥明顯改善。2例由于家屬拒絕氣管切開致病情惡化而死亡。

3.5 高熱護(hù)理 持續(xù)昏迷者術(shù)后往往出現(xiàn)中樞性高熱。高熱可使腦脊液的分泌量增加，分泌速度加快從而使顱內(nèi)壓升高，加重腦水腫［3］，故必須將體溫控制在38℃以下。本組病例均發(fā)生不同程度的中樞性高熱，體溫38～40℃，采用頭戴冰帽、四肢大血管冰敷、靜脈液體溫度控制在4℃左右輸入并降低環(huán)境溫度，體溫仍不下降者可給冬眠、激素藥，同時(shí)冰鹽水洗胃 (即用20ml經(jīng)鼻飼管灌入胃內(nèi)，10～20min后再抽出，反復(fù)進(jìn)行)等措施控制體溫。5例死亡者中有2例因過(guò)高熱 (40℃以上)，降溫處理效果不佳，致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。自動(dòng)出院者中有4例因中樞性高熱，病情危重，家屬放棄治療。

3.6 呼吸道管理 持續(xù)性昏迷者常因神志不清，咳嗽和吞咽反射減弱，易誤吸造成呼吸道阻塞或感染并發(fā)吸入性肺炎，加重腦缺氧、腦水腫。對(duì)此，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，勤翻身、勤拍背、勤吸痰，必要時(shí)行氣管切開術(shù)或霧化吸入，對(duì)神志障礙者不論輕重均予鼻飼，給予正確臥位，以防止誤吸。3.7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 腦外傷術(shù)后昏迷患者，隨著昏迷時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體消耗量增加。因不能進(jìn)食，術(shù)后2周內(nèi)主要通過(guò)靜脈供給營(yíng)養(yǎng)，2周后可鼻飼流質(zhì)，此時(shí)要合理搭配營(yíng)養(yǎng)成分，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。

3.8 預(yù)防多器官功能衰竭 腦外傷長(zhǎng)期昏迷病人較易出現(xiàn)多器官功能衰竭［4］。其病因①神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)功能減弱;②長(zhǎng)期消耗，營(yíng)養(yǎng)攝入不足;③器官創(chuàng)傷;④某一器官疾患加重，導(dǎo)致一系列病變。這些都是導(dǎo)致多器官功能衰竭的原因。一旦出現(xiàn)多器官衰竭，預(yù)后較差。因此在護(hù)理時(shí)要注意觀察呼吸、循環(huán)、腎功能變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.9 預(yù)防泌尿系感染 術(shù)后持續(xù)昏迷者由于留置尿管時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生泌尿系感染，因此需加強(qiáng)護(hù)理。每日用0.05%碘伏棉球尿道口2次，每日更換引流袋，每2周更換導(dǎo)尿管。留置尿管7～10d時(shí)夾管，每3～4h開放排尿1次，以訓(xùn)練膀胱功能。如無(wú)尿潴留，在夾管時(shí)有尿液溢出，即可拔除導(dǎo)尿管，改用接尿器，有效預(yù)防了泌尿系感染［5］。

3.10 預(yù)防褥瘡 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每1～2h翻身拍背1次，對(duì)臥床時(shí)間長(zhǎng)、年老體弱、衰竭病人可臥海綿、氣墊床，保持床單整潔，骨隆突處用紅花酒精按摩，3/d，促進(jìn)局部血液循環(huán)。本組無(wú)褥瘡發(fā)生。

［1］陳華輝.神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥及其處理.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1987:31～45.

［2］陳通會(huì).急診神經(jīng)外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:31.

［3］江基堯，朱誠(chéng).國(guó)外亞低溫與腦損傷研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1993，20(1):4.

［4］陸殿霞.46例顱腦外傷術(shù)后持續(xù)昏迷患者的護(hù)理 ［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2006，2(2):55.

［5］張建平，惠國(guó)鎮(zhèn)，蔣震偉等.超大劑量血管活性藥物成功救治特重型下丘腦損失2例體會(huì)，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2004，8(6);85.