王 兵 杜麗娟

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，新疆 烏魯木齊 830000

胸腔穿刺是檢查胸腔積液性質(zhì)、抽液、排氣、減輕壓迫癥狀或胸腔內(nèi)注藥等臨床常用的診療技術(shù)，也是臨床內(nèi)科醫(yī)師必須掌握的一門技能。對(duì)于即將走向臨床的畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生而言，在經(jīng)過大學(xué)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)后，雖然已經(jīng)掌握了胸腔穿刺的理論知識(shí)，如穿刺步驟、適應(yīng)癥及禁忌癥等，但在實(shí)際臨床帶教過程中，我們卻發(fā)現(xiàn)大多數(shù)實(shí)習(xí)學(xué)生只能機(jī)械性的背出胸腔穿刺的操作步驟，臨床動(dòng)手能力普遍較差，如何使畢業(yè)實(shí)習(xí)生真正掌握胸腔穿刺術(shù)，使所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐更好的結(jié)合，使其今后能夠成為一名合格的內(nèi)科臨床醫(yī)師，是目前臨床帶教亟待解決的重要問題。

臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)的問題如下:

①穿刺操作準(zhǔn)備不足，如忘記準(zhǔn)備皮膚消毒劑、無(wú)菌手套，甚至麻藥等一些必需品。

②無(wú)菌觀念欠缺，胸腔穿刺術(shù)屬無(wú)菌操作，多數(shù)實(shí)習(xí)學(xué)生缺乏無(wú)菌觀念，違反無(wú)菌操作，帶教過程中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生經(jīng)常忘記穿戴口罩、帽子、忘記洗手，無(wú)菌包的使用錯(cuò)誤。使用無(wú)菌包時(shí)，學(xué)生經(jīng)常手觸及包布的內(nèi)面，導(dǎo)致整個(gè)無(wú)菌包被污染而不能正常使用;鋪無(wú)菌盤時(shí)的錯(cuò)誤，學(xué)生在鋪無(wú)菌盤時(shí)，反復(fù)跨越無(wú)菌區(qū)。無(wú)菌手套的使用錯(cuò)誤，戴無(wú)菌手套時(shí)，按要求已戴上手套的手不能接觸另一只手套的反折面，而學(xué)生在戴好一只手套后再戴另一只時(shí)，已戴好手套的拇指常習(xí)慣性地捏住另一只手套的反折面。

③不能準(zhǔn)確定位，胸腔積液定位常取部位在一般穿刺處選肩胛下角線第7～8肋間，或腋前線第5肋間，包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查定位。氣胸者取患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙或腋前線第4～5肋間隙進(jìn)針。在臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)，向?qū)W生提問穿刺部位，實(shí)習(xí)學(xué)生多能答出穿刺部位，但在實(shí)際操作過程中卻不能準(zhǔn)確定位。

④麻醉方式錯(cuò)誤，正確麻醉應(yīng)是斜刺，皮下注射小皮丘，后直刺逐層麻醉，邊進(jìn)邊回抽，但許多學(xué)生在麻醉時(shí)常直刺進(jìn)針，進(jìn)針麻醉速度快，麻藥直接推入，無(wú)回抽檢查。

⑤持針及進(jìn)針手法錯(cuò)誤，易忘記夾閉軟管，在進(jìn)針過程中，右手隨意持針，不注意進(jìn)針的位置，進(jìn)針方向隨意擺動(dòng)，進(jìn)針?biāo)俣瓤?，極易造成肺損傷或氣胸。

⑥操作過程中，忽視病人的表現(xiàn)，學(xué)生只專注操作，卻忘記觀察病人的反應(yīng)及生命體征變化。

針對(duì)以上問題，避免實(shí)習(xí)學(xué)生在今后的臨床操作過程中犯以上類似錯(cuò)誤，臨床帶教過程中，可以從以下幾方面進(jìn)行指導(dǎo)。

術(shù)前檢查操作所需用品。告知學(xué)生在準(zhǔn)備時(shí)，按穿刺所需物品一一檢查，必要時(shí)提前書寫所需物品名稱，逐一清點(diǎn)。

如何培養(yǎng)學(xué)生的無(wú)菌觀念及規(guī)范操作。首先在教學(xué)過程中，要讓學(xué)生從思想上充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)無(wú)菌觀念和熟練的無(wú)菌技術(shù)操作是胸腔穿刺的基礎(chǔ)和必要條件，是預(yù)防感染和交叉感染的重要措施之一;其次，必須使學(xué)生明確要掌握無(wú)菌技術(shù)操作就必須付出辛勞，反復(fù)練習(xí)才能達(dá)到目的。對(duì)于一些極其難改產(chǎn)生畏難情緒的學(xué)生，采取教師反復(fù)示教，學(xué)生互相監(jiān)督，互相幫助等方式，讓學(xué)生明白無(wú)菌觀念的形成需要一個(gè)過程，需要改正不良習(xí)慣。第三，保證足夠的練習(xí)時(shí)間，除在臨床帶教課上給學(xué)生留出大量時(shí)間練習(xí)外，課后還要強(qiáng)化練習(xí)，只有通過反復(fù)訓(xùn)練才能形成無(wú)菌觀念，熟練掌握無(wú)菌操作，最后通過考核達(dá)到強(qiáng)化無(wú)菌觀念的目的。

如何準(zhǔn)確定位。胸穿前讓學(xué)生提前認(rèn)真復(fù)習(xí)正常人體胸廓解剖部位，熟悉常用胸穿部位所在位置;臨床帶教時(shí)，增加學(xué)生操作機(jī)會(huì)，加強(qiáng)動(dòng)手能力的培養(yǎng)，在帶教過程中，增加胸穿操作機(jī)會(huì)，讓每一位學(xué)生先在模擬人體身上識(shí)記肋骨結(jié)構(gòu)及肩胛骨所在位置，在模擬人體身上反復(fù)練習(xí)穿刺定位，對(duì)于穿刺較熟練的同學(xué)，可配合帶教老師在真人身上進(jìn)行實(shí)際操作，剩余同學(xué)觀看，增加穿刺印象;定位除了常見解剖位置定位，還要告知學(xué)生應(yīng)借助聽診、叩診來(lái)確定穿刺部位，對(duì)于包裹性積液，穿刺較非包裹性穿刺積液困難，需結(jié)合B超、胸片、肺部CT等協(xié)助定位，找出最低、最深部位穿刺。

穿刺前先檢查穿刺針是否通暢。空針與橡皮管連接是否緊密，橡皮管有無(wú)樓漏氣，然后用紗布包裹左手拇指固定穿刺點(diǎn)，右手持穿刺針，用止血鉗夾閉針尾橡皮管，循麻醉穿刺針眼延下一肋骨上緣緩慢垂直刺入，針頭進(jìn)入皮下后，逐漸抽吸進(jìn)針，避免損傷肋間血管、神經(jīng)，針尖穿透胸膜時(shí)有落空感，若有液體抽出，稍微退回針頭少許，以能抽出胸液為準(zhǔn)，防止穿刺過程中因患者咳嗽引起針頭刺破肺部表面。

胸腔穿刺術(shù)是一種創(chuàng)傷性的操作，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、疼痛等反應(yīng)。減輕患者緊張、恐懼等可幫助患者調(diào)整心態(tài)，提高患者對(duì)疼痛的耐受力，因此在操作過程中應(yīng)與患者多交流，轉(zhuǎn)移患者注意力，詢問患者疼痛感，必要時(shí)給患者講述笑話，以降低患者對(duì)疼痛的敏感度。在麻醉穿刺過程中，胸膜反應(yīng)是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，許多學(xué)生只知道操作過程中患者會(huì)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，但不知如何判斷胸膜反應(yīng)及出現(xiàn)胸膜反應(yīng)后如何處理。因此在臨床帶教過程中，應(yīng)教授學(xué)生多觀察患者的反應(yīng)，多詢問患者有無(wú)不適癥狀，如患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、惡心、頭暈等癥，應(yīng)立即停止操作，扶患者平臥休息、保暖，觀察脈搏、呼吸、血壓、神志變化，癥狀較輕者，休息后一般可自行緩解?；颊呷缬X胸悶、氣短，可適度吸氧，發(fā)生胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予安慰鼓勵(lì)患者，消除其緊張情緒，使患者積極配合治療。必要時(shí)建立靜脈通道，皮下注射腎上腺素。

麻醉穿刺要領(lǐng)。由于胸壁和肋間神經(jīng)分布廣泛，如果麻醉不到位，往往進(jìn)針時(shí)引起的疼痛會(huì)使病人移動(dòng)而致穿刺針頭在體內(nèi)移動(dòng)，從而引起針頭彎曲、斷裂，甚至刺破血管，特別是壁層胸膜對(duì)疼痛尤為敏感，如果做皮下、肌層而未浸潤(rùn)到胸膜層，或注藥后麻醉尚未浸潤(rùn)到該層就立即停止，會(huì)引起胸膜休克，因此在帶教過程中，應(yīng)告知學(xué)生如麻醉方法不當(dāng)則會(huì)引起嚴(yán)重的不良后果，為了保證穿刺成功，在麻醉時(shí)應(yīng)邊進(jìn)針邊退藥，表皮麻醉后，再行皮下、肌層、胸膜逐層麻醉，而后稍停3－5分鐘，待麻藥起效后再進(jìn)行下一步操作。

通過以上方式進(jìn)行多次臨床帶教，大大提高了實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效果，加深了學(xué)生對(duì)“胸腔穿刺術(shù)”知識(shí)的理解與掌握。作為一名臨床帶教老師，在帶教過程中應(yīng)注意檢查學(xué)生技能操作的規(guī)范性，并積極給予及時(shí)指正;要注意培養(yǎng)學(xué)生良好的動(dòng)手能力，避免因操作不熟練，使患者造成不必要的傷害和痛苦。