張林慶 賈建偉

天津傳染病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，天津 300192

嘗讀《傷寒》、 《金匱》中經(jīng)方，慨然嘆其配伍之精當(dāng)，療效之顯著，然執(zhí)古方以療今病，不依《內(nèi)經(jīng)》法度耳，何以探其精髓而為吾所用?偶讀李東垣《脾胃論》中《君臣佐使法》曰:“凡藥之所用，皆以氣味為主，補(bǔ)瀉在味，隨時(shí)換氣。”頓覺胸中塊壘似有所動(dòng)，遂輯經(jīng)文中五味補(bǔ)瀉之法，有四，希冀援物比類而能有所得。

一、《輔行訣臟腑用藥法要》曰:“肝德在散，以辛補(bǔ)之，酸瀉之。心德在耎，以咸補(bǔ)之，甘瀉之。脾德在緩，以甘補(bǔ)之，辛瀉之。肺德在收，以酸補(bǔ)之，咸瀉之。腎德在堅(jiān)，以苦補(bǔ)之，甘瀉之?！边@里的酸苦甘辛咸即五味，五味各有所用，曰酸收、辛散、咸耎、苦堅(jiān)、甘緩。 《輔行訣》中以五藏所欲之味為補(bǔ)，以所不勝之藏所欲之味為瀉。經(jīng)曰:“五藏各有所喜之味，肝酸性收，欲得散，故喜辛，以辛能散也;肺辛性散，欲得收，故喜酸，以酸能收也;脾甘性緩，欲得緩，欲得緩者，故喜甘，以甘能緩也;心苦性堅(jiān)，欲得耎者，故喜咸，以咸能耎也;腎咸性耎，欲得堅(jiān)者，故喜苦，以苦能堅(jiān)也?！奔础遁o行訣》依此而行藏腑補(bǔ)瀉之法。

二、藏氣法時(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉圖示［1］:肝為木應(yīng)春升，以辛補(bǔ)酸瀉，溫補(bǔ)涼瀉。肺為金應(yīng)秋降，以酸補(bǔ)辛瀉，涼補(bǔ)溫瀉。心為火應(yīng)夏浮，咸補(bǔ)甘瀉，熱補(bǔ)寒瀉。腎為水應(yīng)冬沉，苦補(bǔ)咸瀉，寒補(bǔ)熱瀉。脾為土應(yīng)長夏化，甘補(bǔ)苦瀉，寒熱溫涼補(bǔ)瀉各從其宜。以氣味的升降浮沉應(yīng)藏腑，而行補(bǔ)瀉及四氣即寒熱溫涼的補(bǔ)瀉作用。即辛溫者升、酸涼者降、咸熱者浮、苦寒者沉、甘隨四氣而化。經(jīng)曰:“辛入于胃，其氣走于上焦?！惫市辽?。“酸入胃，其氣濇以收，上之兩焦，弗能出入也，不出則留于胃中，胃中和溫，即下注膀胱?！惫仕崾铡！跋倘胗谖福錃馍献咧薪?，注于脈?！惫氏谈??！翱嗳胗谖?，五谷之氣，皆不能勝苦，苦入下管，三焦之道皆閉而不通?！惫士嘟?，苦不能化谷?！案嗜胗谖福錃馊跎?，不能上于上焦，而與故留于胃中?！惫矢驶４艘皂樒錃庵禐檠a(bǔ)，逆之則為瀉。此誠為四時(shí)加減用藥之法則。

三、《素問至真要大論》曰:“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之。熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦燥之，以淡泄之?；鹨趦?nèi)，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之。燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之。寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅(jiān)之?！边@就是外淫于內(nèi)，所勝治之。如風(fēng)屬木，故治之以金之味辛，金克木也。佐者助也，古以右為尊，左為卑，故意為下對上、弱對強(qiáng)的幫助。故“治以辛涼，佐以苦甘”即用苦甘之味以助辛。因此篇經(jīng)文討論的是五運(yùn)六氣即時(shí)令致病的問題，所以有不同的治法。因時(shí)令有異如:“未至而至，有至而不至，有至而太過，有至而不過”［2］，致病有異如:“至而不至，是為不及，從母來者為虛邪，所勝妄行，所生收病，所不勝乘之也”，所以治法亦有異如“以甘緩之，以辛散之，以苦燥之，以淡泄之”等。

四、《金匱要略》中“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火盛，則傷肺;肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣勝，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實(shí)則不在用之。”這是張仲景在論述“治未病”中根據(jù)“五臟有病，則各傳其所勝”及“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”提出的五藏補(bǔ)法。

上面提到四種五味補(bǔ)瀉方法，臨床上該用那種呢?似乎第三種方法專為外邪致病而設(shè);第一種和第二種方法之補(bǔ)益五藏所用之味相同，而瀉損之味有異;第四種方法只有補(bǔ)，而補(bǔ)又與一二不同。紛繁錯(cuò)雜，莫衷一是。

我們看一下古代醫(yī)家是怎么運(yùn)用的?！镀⑽竸偎フ摗分杏羞@樣兩句話“此陽氣衰弱不能生發(fā)，不當(dāng)于五藏中用藥法治之，當(dāng)從《藏氣法時(shí)論》中升降浮沉補(bǔ)瀉法用藥耳”，“是以檢討素問難經(jīng)及黃帝針經(jīng)中說脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，當(dāng)從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之”。從中可以看出，李東垣從治療脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)中，認(rèn)為治療脾胃病當(dāng)應(yīng)用升降浮沉補(bǔ)瀉法。而他話中提到的“五藏中用藥法”很可能是《輔行訣臟腑用藥法要》中的補(bǔ)瀉法。葉天士治溫病強(qiáng)調(diào)“先安未受邪之地”，即當(dāng)邪熱在胃時(shí)，除用清熱益胃的石膏、知母外，還加入咸寒滋腎的阿膠、龜板，以防胃熱下陷于腎，就是第四種“治未病”方法在外感熱病中的具體應(yīng)用。吳鞠通根據(jù)“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”，創(chuàng)制銀翹散。

這些例子給我們的啟示是無論何種方法都要從具體的證出發(fā)，即因證制宜。唯物辯證法告訴我們:有什么樣的世界觀，就有什么樣的方法論。而中醫(yī)的“世界觀”就是證。黃帝曰:“譬以飛鴻，亦神于天。夫圣人治病，循法守度，援物比類，化之冥冥，循上及下，何必守經(jīng)?！兵B行無章，故鴻飛而得沖天。圣人不守于經(jīng)，適變而有所當(dāng)。此之謂李東垣、葉天士運(yùn)用五味補(bǔ)瀉之法也。

［1］李東垣著，張年順校注.脾胃論［M］.北京.中國中醫(yī)藥出版社，2007.

［2］范永升.金匱要略［M］.北京.中國中醫(yī)藥出版社，2003，1－15.