宋哲宇 魏 敏 范麗梅 滕宇飛

(吉林大學(xué)新民校區(qū)白求恩醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)08級，吉林 長春 130021)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在老年人群中發(fā)病率高，已經(jīng)成為影響老年人生活質(zhì)量的重要因素。本文回顧性分析我院2006～2009年行關(guān)節(jié)鏡治療的膝關(guān)節(jié)炎患者，分析其療效。

1 對象與方法

1.1 一般資料 入組的357例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前按美國風濕病協(xié)會標準〔1〕確診;所有病例均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)炎;其中男134例，女223例;年齡60～70〔(平均64±4.8)〕歲;左膝162例，右膝195例;發(fā)病時間6個月～26年。癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動受限，關(guān)節(jié)絞鎖，有壓痛，術(shù)前均系統(tǒng)保守治療 (休息、理療、藥物等)無好轉(zhuǎn)。

1.2 手術(shù)方式 腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。采用內(nèi)外側(cè)膝眼入路，長約0.5 cm。結(jié)合術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛部位和影響關(guān)節(jié)活動的主要因素進行重點有限化清理，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛伴關(guān)節(jié)絞鎖者主要清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板、修整內(nèi)髁退變軟骨、內(nèi)側(cè)間隙過量增生滑膜;外側(cè)間隙疼痛者主要清理外側(cè)半月板、修整外髁退變軟骨及外側(cè)間隙過量增生的滑膜;髕股關(guān)節(jié)疼痛的患者清理髕下脂肪墊，除明確半月板損傷或游離體外，對疼痛以外的部分不做處理。手術(shù)時間約40(30～60)min。清理完畢后用4 000 ml生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)，抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)生理鹽水后，注射透明質(zhì)酸鈉20 mg，切口不做縫合，膝關(guān)節(jié)加壓包扎后下肢用自粘彈力繃帶包扎。術(shù)后第2天行股四頭肌功能練習(xí)，適當下地負重，避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲，1 w后負重行走。術(shù)后每周向膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉注射液20 mg，共4 w。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分標準 跛行 (5分)、負重 (5分)、關(guān)節(jié)絞鎖 (15分)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 (25分)、腫脹 (10分)、關(guān)節(jié)疼痛 (25分)、上下樓 (10分)、深蹲 (5分)，共100分。術(shù)后1個月、6個月進行隨訪，按Lysholm標準評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)資料以s表示。

1.5 結(jié)果 357例患者獲得完整隨訪，術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分平均升高24(5～35)分。術(shù)后1個月和6個月時膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分 (85.9±12.1，79.3±11.2)與術(shù)前對比差異顯著(P＜0.05)。

2 討論

老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限最常見的原因。其病理表現(xiàn)為：①關(guān)節(jié)軟骨破壞：關(guān)節(jié)軟骨變性、軟化，失去正常的彈性;②因軟骨破壞、丟失致關(guān)節(jié)間隙變窄，同時關(guān)節(jié)軟骨骨化形成骨贅;③軟骨缺損后軟骨下骨外露，致骨密度增加、骨質(zhì)疏松、萎縮、變硬、囊性變，致膝關(guān)節(jié)變性，出現(xiàn)膝外翻或膝內(nèi)翻;④關(guān)節(jié)腔內(nèi)富含有黏蛋白的滑液滲出，致腔內(nèi)滑液黏稠，關(guān)節(jié)活動受限;⑤滑膜組織增生;⑥關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮。以上過程可以互為因果，惡性循環(huán)。

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，始于在關(guān)節(jié)鏡下修整剝脫軟骨、摘除游離體、修整半月板摘除增生骨贅、刨除增生滑膜，清理膝關(guān)節(jié)的病損，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，同時改善膝關(guān)節(jié)功能。Jackson等〔2〕用關(guān)節(jié)鏡沖洗膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)退化的軟骨和炎癥因子去除后，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。

本實驗證實在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，所有患者癥狀都有所減輕，膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分較術(shù)前明顯提高，說明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)炎具有肯定的療效。在骨關(guān)節(jié)炎早期階段時效果較好，病程短、突然發(fā)病、膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)絞鎖、有彈響是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的最佳指征;當膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴重增生、甚至膝關(guān)節(jié)變性、關(guān)節(jié)功能基本喪失時，不適合行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，人工膝關(guān)節(jié)置換是解決晚期膝關(guān)節(jié)炎的最終辦法。有部分老年人畏懼膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)，而行單純膝關(guān)節(jié)沖洗，也可以適當減輕關(guān)節(jié)疼痛，同時創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖不能完全去除關(guān)節(jié)內(nèi)病因，也不能恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，但能清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)致痛的病損組織，如增生產(chǎn)生卡壓癥狀的滑膜，破裂的半月板，剝脫的軟骨，游離體;清除關(guān)節(jié)滑液內(nèi)致痛因子，阻止關(guān)節(jié)炎惡性循環(huán)〔3〕;可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。Spahn等〔4〕發(fā)現(xiàn)通過關(guān)節(jié)鏡清除病理軟骨，可以刺激骨原細胞分化為軟骨細胞，修復(fù)軟骨面，還可以清除剝脫軟骨、壞死組織、炎癥因子，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)的滲透壓，改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，使滑膜炎癥消退，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減輕關(guān)節(jié)疼痛。

在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時不必對所有的病變組織做過度徹底的清理應(yīng)結(jié)合術(shù)前患者疼痛的部位行有限清理。因為在膝關(guān)節(jié)內(nèi)形成“協(xié)調(diào)而非正?！钡亩纹胶猬F(xiàn)象，如果破壞二次平衡，己而會加重膝關(guān)節(jié)疼痛，加重術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹。

1 施桂英，關(guān)節(jié)炎概要〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：442-3.

2 Jackson RW，Dieterichs C.The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration：A 4-to 6-year symptomatic follow-up〔J〕.Arthroscopy，2003;19(1)：13-20.

3 Alemdaroglu KB，Cimen O，Aydogan NH，et al.Early results of arthroscopic lateral retinacular release in patellofemoral osteoarthritis〔J〕.Knee，2008;15(6)：451-5.

4 Spahn G，Kahl E，Mückley T，et al.Arthroscopic knee chondroplasty using a bipolar radiofrequency-based device compared to mechanical shaver：results of a prospective，randomized，controlled study〔J〕.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008;16(6)：565-73.