周榮博 張春英 周曼瑜 (吉化集團公司總醫(yī)院手外科，吉林 吉林 132021)

惡性黑色素瘤惡性程度極高，病程進展快，在手外科臨床少見，臨床上容易誤診。只有臨床重視，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療才能有好的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月至2010年2月我院共收治13例惡性黑色素瘤患者，其中男11例，女2例，年齡64～79〔平均(69±6.7)〕歲。病程：最短5個月，最長8年。發(fā)病部位：右手7例，左手6例，其中左虎口2例，左手背1例，右手背2例，左示、小指末節(jié)各1例，左中指中指節(jié)背側1例，右中、環(huán)指尖端各2例，右小指末節(jié)1例。腫塊大?。耗[塊直徑＜1 cm 6例，≤1.5 cm 3例，≤2.5 cm 4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 腫塊雜色，邊緣不整，表面凹凸不平，以及刺癢、灼痛為共同的首發(fā)癥狀。5例黑色素痣突然增大，邊界不清，顏色加深，刺癢灼痛。1例化學灼傷愈合后又出現(xiàn)黑色肉芽。2例甲板凹陷，甲下條帶狀色素沉著。5例有患處長期摩擦史。13例在腫塊同側肘腋部均未觸及腫大的淋巴結，肺、肝、腎等X線片及彩超均未見異常。

1.3 治療方法 7例手指尖端和末節(jié)的腫塊均于近指間關節(jié)處截指，掌側皮瓣翻轉包埋殘端修復，1例腫塊在中指節(jié)背側而于第3掌骨中段截指，第2、4掌指關節(jié)囊靠攏加固修復。5例虎口、手背腫塊連同其周圍＞3 cm的皮膚皮下組織切除，虎口創(chuàng)面用切取的中厚皮片覆蓋，手背創(chuàng)面因伸指肌腱外露而選用同側橈動脈逆行皮瓣廻旋180°覆蓋，拆線后行60 GY的6 MV電子線做局部照射25 d。

2 結果

13例切口、植皮、皮瓣均Ⅰ期愈合，經(jīng)病理檢查證實為雀斑型與淺表蔓延型惡性黑色素瘤。隨訪1～10年，患者均存活，無復發(fā)。

3 討論

惡性黑色素瘤是一種起源于神經(jīng)脊黑色素細胞的高度惡性腫瘤，病程進展迅速，臨床少見，在手部尤為少見，多數(shù)專家認為與皮膚色素、日光、種族、內(nèi)分泌、外傷及感染有關，也有交界痣變?yōu)閻盒院谏亓鲋f〔1〕。因老年性黑色素瘤可惡變，當指尖色斑突然感覺異常，或刺癢，或灼痛，迅速增大，顏色加深或變淺，表面凹凸不平，或發(fā)紅、破潰均應懷疑為惡性黑色素瘤，應當即活檢以明確診斷，同時亦應與鱗狀上皮細胞癌相鑒別。隨著醫(yī)學的發(fā)展，人們對疾病的識別能力與防范意識日漸增強，特別是發(fā)生于手指尖端、指背、虎口和手背，皮膚薄，易看清，其上細微“病變”也能因雙手對比查看而被發(fā)現(xiàn)，為此而引起患者的高度關注和警惕，患者常因手上“病變”煩惱而跑來醫(yī)院詢診，這是本文病例早發(fā)現(xiàn)的重要原因。惡性黑色素瘤多發(fā)生于足部，但足部皮膚角質(zhì)層厚，觀察微細變化困難，因此不易早發(fā)現(xiàn)〔2〕，筆者曾遇到2例足底惡性黑色素瘤晚期患者，雖截肢后放化療，但還是很快發(fā)生腫瘤轉移。

惡性黑色素瘤可輻射性生長與垂直性生長，早期呈輻射性生長，浸潤較淺，很少轉移，手術切除是其重要手段，而且預后好〔1，3〕。本文病例的指尖腫塊從近指間關節(jié)截除，掌側皮瓣翻轉過來修復殘端既易愈合且耐磨，又對手功能影響不太大。1例中指中指節(jié)背側腫塊卻從第3掌骨中段截除，目的是將第2、4掌指關節(jié)囊靠攏加固修復，比從掌指關節(jié)截除外觀好，而且患者握拳時手中之物不會從指縫間溜掉，患者也感覺同術前一樣舒適實用?；⒖?、手背腫塊“超大”面積切除后植皮或因伸指肌腱外露若植皮或不成活或粘連而選用皮瓣覆蓋，使其及早愈合保證手的功能并利于及早放療，以清除殘留腫瘤細胞和降低腫瘤的復發(fā)。但橈動脈逆行皮瓣的應用，必須在術前測定橈動脈與尺動脈的暢通情況，只有兩條動脈均暢通，才能施行橈動脈逆行島狀皮瓣手術〔4〕，從而保證皮瓣移位手術的成功。本文病例隨訪至今未見1例復發(fā)，也證明早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術才能預后好。

1 王澍寰.手外科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：261-2.

2 江 華，張文俊，林子豪，等.足部惡性黑色素瘤21例臨床分析〔J〕.中國美容整形外科雜志，2008;19(6)：439-41.

3 董道先，王立非，羅正益，等.惡性黑色素瘤影像診斷〔J〕.罕少疾病雜志，2008;15(6)：29-33.

4 王華柱，趙建勇，田 文，等.逆行島狀皮瓣修復肢體遠端皮膚軟組織缺損〔J〕. 中華顯微外科雜志，2007;30(3)：179-81.