彭 靜，李 浩，宋新文，汪 洋，陳瑜軍，張華年，徐 華（武漢市兒童醫(yī)院，武漢 4 3 0 0 1 6）

藥師在臨床藥害事件中應(yīng)用藥品檢驗(yàn)技術(shù)的案例分析

彭 靜＊，李 浩，宋新文，汪 洋，陳瑜軍，張華年，徐 華（武漢市兒童醫(yī)院，武漢 4 3 0 0 1 6）

目的：為藥師處理臨床藥害事件提供參考。方法：通過我院2 0 0 6－2 0 1 1年藥師應(yīng)用高效液相色譜法、紫外分光光度法、pH值測定法、化學(xué)分析法等藥品檢驗(yàn)技術(shù)參與處理臨床藥害事件的案例，分析藥品檢驗(yàn)技術(shù)在處理各種臨床藥害事件中的運(yùn)用情況。結(jié)果與結(jié)論：我院藥師參與臨床藥害事件8 4例，通過藥品檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行處理的有5 6例，其中有3 4例采用了高效液相色譜儀和紫外分光光度儀進(jìn)行檢驗(yàn)。各項(xiàng)藥品檢驗(yàn)技術(shù)在協(xié)助藥師處理臨床藥害事件、判定事件責(zé)任時(shí)提供了有力依據(jù)。藥品檢驗(yàn)技術(shù)的靈活運(yùn)用，為今后處理類似的臨床藥害事件提供了借鑒。

藥品檢驗(yàn)技術(shù)；臨床藥害事件；實(shí)例；應(yīng)用

藥品通過招標(biāo)、購進(jìn)、驗(yàn)收進(jìn)入醫(yī)院后，在醫(yī)院與臨床患者發(fā)生直接關(guān)系，如果藥品（包括醫(yī)院制劑）在醫(yī)院儲(chǔ)存、臨床使用過程中出現(xiàn)潛在和非預(yù)期的藥品不良事件，則會(huì)對(duì)患者身心造成不良影響。筆者借鑒《藥劑師指南》中對(duì)“藥害事件”的定義[1]將此類事件稱為“臨床藥害事件”。雖然醫(yī)院極力杜絕此類事件的發(fā)生，但是往往無法避免，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。目前，造成我國臨床藥害事件頻發(fā)主要有3個(gè)方面的原因：一是因藥品質(zhì)量缺陷（假藥、劣藥）所帶來的藥品損害事件；二是合格藥品在正常使用的情況下由單純的藥品不良反應(yīng)導(dǎo)致的藥害事件；三是合格藥品由于用藥錯(cuò)誤產(chǎn)生的藥害事件[1]。在《醫(yī)院制劑管理辦法》中第1 8條明確規(guī)定，醫(yī)院藥檢室職責(zé)范圍不僅包括自制制劑的檢驗(yàn)工作，還要監(jiān)督臨床使用的所有藥品，定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題，查明原因，追賠損失，杜絕假藥、劣藥用于臨床。因此，發(fā)生臨床藥害事件后，藥品檢驗(yàn)技術(shù)成為臨床尋找事件發(fā)生原因的重要手段。

2 0 0 6年以前，我院大多數(shù)臨床藥害事件發(fā)生后，醫(yī)師和護(hù)士無法找出原因，并且作為當(dāng)事人得不到患者信任，最終往往直接按照醫(yī)療糾紛處理。因此，本院近年來努力探討應(yīng)用藥品檢驗(yàn)技術(shù)作為尋找臨床藥害事件發(fā)生原因的重要手段。為此，筆者統(tǒng)計(jì)了我院2 0 0 6－2 0 1 1年藥師應(yīng)用高效液相色譜法、紫外分光光度法、pH值測定法、化學(xué)分析法等藥品檢驗(yàn)技術(shù)學(xué)與處理臨床藥害事件的案例，并對(duì)幾個(gè)具有代表性的案例進(jìn)行了分析，以介紹藥品檢驗(yàn)技術(shù)在臨床藥害事件中的應(yīng)用情況，為藥師處理臨床藥害事件提供參考。

1 我院藥檢室的設(shè)備條件

我院藥檢室設(shè)有化學(xué)室、儀器室、高效液相色譜室、無菌及微生物檢查室、留樣觀察室等，配備有與所配制制劑相適應(yīng)的普通檢測儀器，如分析天平、酸度計(jì)、旋光儀、超凈工作臺(tái)、微粒檢測儀等，還有高效液相色譜儀、氣相色譜儀、紫外分光光度計(jì)等精密儀器，這些儀器都定期由計(jì)量測試檢定（研究）所進(jìn)行校驗(yàn)，以保證使用的準(zhǔn)確性。

2 我院藥師分析臨床藥害事件方法簡介

發(fā)生臨床藥害事件后，由于患者及其家屬往往情緒激動(dòng)，需要藥師迅速給出分析結(jié)果。我院采用的常規(guī)分析臨床藥害事件方法主要包括：（1）向患者及醫(yī)師、護(hù)士追溯事件發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場，分析可能出現(xiàn)問題的原因。（2）觀察藥品外觀、患者情況及現(xiàn)場環(huán)境，判斷事件發(fā)生的原因。（3）簡單地運(yùn)用藥品管理及使用知識(shí)判斷可能存在問題的地方。上述方法雖然能迅速給出結(jié)果，但是比較主觀。近年來，我院運(yùn)用藥品檢驗(yàn)技術(shù)，建立多種常見臨床藥害事件的監(jiān)測方法，在常規(guī)運(yùn)用化學(xué)檢定法、微生物檢查法的基礎(chǔ)上結(jié)合高效液相色譜儀、紫外分光光度儀和酸度計(jì)等儀器成功分析了臨床藥害事件，為臨床提供尋找原因的思路、切入點(diǎn)以及檢驗(yàn)技術(shù)上客觀、準(zhǔn)確的信息支持。

3 我院藥師應(yīng)用藥品檢驗(yàn)技術(shù)在臨床藥害事件中的案例分析

（1）案例1：2 0 0 6年8月，由于患兒使用一輸液后腹瀉癥狀未改善、血鉀水平仍處于低位，醫(yī)師希望藥檢室協(xié)助檢測輸液中是否含有氯化鉀。該輸液處方為5%葡萄糖注射液+1 0%氯化鉀注射液+5%碳酸氫鈉注射液。由于所剩輸液量有限，藥師選擇了2 0 0 5年版《中國藥典》中鉀鹽與氯化物的鑒別方法[2]，對(duì)該輸液檢測后發(fā)現(xiàn)鉀鹽與氯化物的鑒別反應(yīng)均呈陽性，因此認(rèn)為該輸液中已經(jīng)加入氯化鉀注射液，為臨床醫(yī)師后期用藥提供參考依據(jù)。氯化鉀注射液無色無味，用其他儀器也沒有辦法檢測出來，只有化學(xué)分析法能夠快速地檢測出此類藥品的存在，對(duì)于無法用儀器檢測的藥品能夠起到補(bǔ)充作用。為證實(shí)臨床護(hù)士配制輸液時(shí)并沒有出現(xiàn)漏配、錯(cuò)配提供了客觀依據(jù)。

（2）案例2：2 0 0 8年1 1月，門診輸液室一患兒處方為2組藥物：①氯化鈉注射液+注射用夫西地酸鈉；②氯化鈉注射液+維生素B6注射液。在輸注第2組藥物時(shí)輸液管中出現(xiàn)結(jié)晶，患兒家長發(fā)現(xiàn)后立即停止輸液，護(hù)士長將患兒留院觀察。藥師將注射用夫西地酸鈉、維生素B6注射液和氯化鈉注射液取回，再分別配制上述2組輸液且均為澄清溶液，測定pH值分別為8.8 2和3.7 2，但將2組輸液混合后立即出現(xiàn)白色渾濁，測定pH值為5.8 9。藥師查看注射用夫西地酸鈉說明書“注意事項(xiàng)”下描述：當(dāng)溶液的pH低于7.4時(shí)，本品會(huì)產(chǎn)生沉淀?！坝梅ㄓ昧俊表?xiàng)下描述：若葡萄糖液酸度過高溶液會(huì)呈乳狀，出現(xiàn)此種情況即不能使用。因此當(dāng)偏酸性的維生素B6溶液加入殘留有夫西地酸的輸液管時(shí)，管中便析出結(jié)晶。藥師及護(hù)士長向患兒家長詳細(xì)解釋上述現(xiàn)象并非藥物本身有問題，而是配伍禁忌造成；并且當(dāng)輸液管中出現(xiàn)結(jié)晶后護(hù)士便立即停止輸液，患兒留院觀察后沒有任何不良反應(yīng)發(fā)生，說明輸液未進(jìn)入或極少進(jìn)入患兒體內(nèi)。家長得知具體情況之后表示理解，沒有追究此事，從而避免了一場醫(yī)療糾紛的發(fā)生。事后，藥師向各臨床科室發(fā)出《夫西地酸用藥提示》，并建議在使用上述2套輸液時(shí)中間應(yīng)使用生理鹽水沖管過渡以免此類現(xiàn)象的發(fā)生。由于很多藥物的溶解性及穩(wěn)定性受到pH值的影響，配制方法與溶媒選擇不當(dāng)都有可能造成輸液pH值改變而出現(xiàn)結(jié)晶或渾濁。藥師結(jié)合藥品特性，通過pH值測定法及藥物配伍試驗(yàn)判斷結(jié)晶或渾濁的出現(xiàn)是人為使用藥品不當(dāng)造成，而不是藥物本身質(zhì)量問題，從而找出針對(duì)性的解決方案。

（3）案例3：2 0 0 9年1月，新生兒內(nèi)科3名新生兒黃疸患者同時(shí)出現(xiàn)腹瀉情況，護(hù)士長調(diào)查后懷疑是喂服的茵梔黃顆粒出了問題，請求藥檢室對(duì)該藥品進(jìn)行檢查。藥師到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)由于新生兒服藥量少，護(hù)士將多名患兒的藥量一起倒入同一容器內(nèi)用開水沖溶，容器沒有加蓋，3名患兒均服用容器內(nèi)藥液。藥師推測該容器內(nèi)藥液被微生物污染，立即取樣進(jìn)行微生物檢測，發(fā)現(xiàn)藥液中細(xì)菌含量超標(biāo)，而其他未開封茵梔黃顆粒微生物檢測合格，提示藥品在沖溶過程中受到了污染。藥師將這一情況反饋給護(hù)士長后，護(hù)士長立即對(duì)配藥間進(jìn)行整頓，在藥師指導(dǎo)下將每位患兒的藥品單獨(dú)配制，杜絕此類事件再次發(fā)生。對(duì)于藥品儲(chǔ)存不當(dāng)致霉變、吸潮降解等情況造成的藥品質(zhì)量問題，藥師可通過微生物檢驗(yàn)及比色法加以檢驗(yàn)。

（4）案例4：2 0 1 1年4月，門診輸液室一患兒家長發(fā)現(xiàn)輸液的顏色由原來的淡黃色變成無色，隨即向護(hù)士長進(jìn)行反映。護(hù)士長查看醫(yī)師處方為0.9%氯化鈉注射液+痰熱清注射液，調(diào)查后認(rèn)為是護(hù)士未將痰熱清注射液加入到氯化鈉輸液袋中。但患兒家長卻認(rèn)為是護(hù)士弄錯(cuò)輸液，并擔(dān)心患兒會(huì)因此錯(cuò)輸入其他藥物而造成傷害。于是護(hù)士長向藥檢室咨詢能否對(duì)該輸液進(jìn)行檢測，筆者取回患兒所剩輸液及配藥護(hù)士當(dāng)時(shí)配藥臺(tái)上所有可疑藥品，當(dāng)患兒家長的面使用紫外分光光度儀進(jìn)行檢測：分別取①0.9%氯化鈉注射液、②0.9%氯化鈉注射液+注射用頭孢替唑鈉、③0.9%氯化鈉注射液+喜炎平注射液、④患兒所剩輸液，均在2 0 0～4 0 0 nm波長范圍內(nèi)進(jìn)行紫外掃描。結(jié)果④溶液的紫外掃描圖僅與①溶液相同，與其他2種液體不同?；純杭议L遂相信護(hù)士長所言。藥品的真?zhèn)斡萌庋弁鶡o法甄別，而應(yīng)用紫外分光光度法用于藥品的檢驗(yàn)，速度快、專屬性好、結(jié)果客觀。該方法主要用于鑒別藥物的真?zhèn)魏团袛噍斠褐兴幬锏挠袩o，但僅限于有紫外吸收的藥物。藥師通過藥品檢驗(yàn)技術(shù)，為臨床提供客觀、合理的證據(jù)，從而化解了矛盾，將不良影響減小到最低程度。

（5）案例5：2 0 1 1年5月，一癲癇患兒在我院門診神經(jīng)科就診時(shí)，其家長描述患兒正在服用2種自稱是“民間秘方”的中藥，該藥在使用初期療效較好，服用一段時(shí)間后效果不佳、病情加重，遂來我院求診。該患者提供的2種藥品分別為中藥膠囊劑，沒有標(biāo)明藥品成分及批準(zhǔn)文號(hào)等信息，醫(yī)師懷疑該中藥中含有西藥成分，遂將2種藥品送至藥檢室尋求幫助。筆者發(fā)現(xiàn)了中藥膠囊內(nèi)的粉末中存在白色細(xì)小結(jié)晶，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)對(duì)上述中藥、患兒服藥后血清以及其空白血清進(jìn)行了分離提取，運(yùn)用高效液相色譜法進(jìn)行檢測。在常用的幾種抗癲癇藥物比較后發(fā)現(xiàn)，上述中藥制劑和患兒服藥后血清中分別存在有類似苯巴比妥色譜行為的物質(zhì)，而其空白血清中沒有該物質(zhì)，并估算了該物質(zhì)用量及血中含量，初步確定上述中藥中含有西藥成分——苯巴比妥（長期大量服用可致眩暈和困倦、精細(xì)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，甚至上癮）。該檢驗(yàn)結(jié)果讓臨床醫(yī)師更全面、準(zhǔn)確地了解了患兒前期用藥情況，為患兒后期用藥方案的確定提供了有效依據(jù)。苯巴比妥本是抗癲癇藥物，合理的用法用量可以起到治療疾病的作用，然而在中藥中非法加入苯巴比妥，讓患兒在不知情的情況下服用該藥物，可造成藥品使用不當(dāng)，實(shí)在讓人難以預(yù)防。我院高效液相色譜法主要用于開展臨床治療藥物監(jiān)測、藥品檢驗(yàn)甄別及藥物中毒篩查等工作，效果較好，特別對(duì)于血液中藥品的檢測具有不可替代的優(yōu)勢。

4 討論與結(jié)語

我院2 0 0 6－2 0 1 1年藥師參與臨床藥害事件共8 4起，主要原因有藥品使用操作不當(dāng)（3 6.0%）、藥品本身質(zhì)量缺陷（3 0.0%）、合格藥品不良反應(yīng)（2 1.0%）和其他情況（1 3.0%）。其中通過藥品檢驗(yàn)技術(shù)處理臨床藥害事件的有5 6例（6 6.7%），有3 4例采用了高效液相色譜儀、紫外分光光度儀進(jìn)行檢驗(yàn)。

臨床藥害事件發(fā)生后，尤其是已經(jīng)對(duì)患者造成傷害的事件，患者家屬情緒往往比較激動(dòng)，此時(shí)不能僅僅是采用更換藥品、作出賠償?shù)谋粍?dòng)方案，還應(yīng)竭盡力量找出原因。藥品檢驗(yàn)技術(shù)能迅速、準(zhǔn)確、客觀地弄清楚是藥品質(zhì)量問題、人為因素還是正常情況，給出讓人信服的解釋。這一方面能夠讓患者順利地接受院方的處理方案，另一方面醫(yī)院可針對(duì)性采取措施杜絕此類事件的再次發(fā)生。同時(shí)在每次臨床藥害事件后，藥學(xué)部應(yīng)及時(shí)向各病房發(fā)出警示，舉一反三，防微杜漸。

在處理臨床藥害事件時(shí)，藥師應(yīng)親臨現(xiàn)場充分收集樣品和信息，將傳統(tǒng)的現(xiàn)場調(diào)查與藥品檢驗(yàn)技術(shù)的靈活運(yùn)用相結(jié)合，充分發(fā)揮各項(xiàng)藥品檢驗(yàn)技術(shù)的特點(diǎn)。同時(shí)由本文具有代表性的案例分析可見，各項(xiàng)藥品檢驗(yàn)技術(shù)在協(xié)助藥師處理臨床藥害事件、判定事件責(zé)任時(shí)提供了有力依據(jù)。藥品檢驗(yàn)技術(shù)的靈活運(yùn)用，為今后處理類似的臨床藥害事件提供了借鑒。

[1] 曾 智，楊 悅.藥害事件中制藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事責(zé)任研究[J].中國藥房，2 0 1 0，2 1（1 3）：1 1 5 6.

[2] 國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典（二部）[S].2 0 1 0年版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2 0 1 0：附錄2 1.

Application of Drug Test Technology in Clinical Medication Misadventure by Pharmacists：Case Analysis

PENG Jing，LI Hao，SONG Xin-wen，WANG Yang，CHEN Yu-jun，ZHANG Hua-nian，XU Hua
（Wuhan Children’s Hospital，Wuhan 4 3 0 0 1 6，China）

OBJECTIVE：To provide reference for pharmacists resolving clinical medication misadventure.METHODS：Pharmacists participated in the disposal of clinical medication misadventure using drug test technology，such as HPLC，UV spectrophotometry，pH determination and chemical analysis，so as to analyze the application of drug test technology in the disposal of clinical medication misadventure.RESULTS&CONCLUSIONS：Pharmacists participated in 8 4clinical medication misadventure and 5 6 cases were resolved by drug test technology.HPLC and UV spectrophotometry were adopted in 3 4cases.Drug test technologies provide a reasonable explanation when pharmacists dispose clinical medication misadventure.Flexible application of drug test technology provides a reference for the disposal of similar clinical medication misadventure in the future.

Drug test technology；Clinical medication misadventure；Case；Application

R9 5

C

1 0 0 1-0 4 0 8（2 0 1 2）3 3-3 1 6 0-0 2

DOI1 0.6 0 3 9/j.issn.1 0 0 1-0 4 0 8.2 0 1 2.3 3.3 6

＊藥師，碩士。研究方向：藥品檢驗(yàn)。電話：0 2 7-8 2 4 3 3 4 6 2

2 0 1 1-0 9-3 0

2 0 1 1-1 1-2 6）