張秀偉 (湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000)

我國人口老齡化的發(fā)展將在21世紀(jì)中葉成為世界之最〔1〕，并且老年人口趨向高齡化，同時(shí)伴有一種或兩種以上的慢性病，加上“截至2009年底，我國城鄉(xiāng)生活完全不能自理老年人口為960萬，加上生活半自理老年人大約為3 500萬人〔2〕”。然而，目前看病難、看病貴的社會(huì)現(xiàn)狀卻使一些貧困的失能或慢性病老人難以承受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的高額費(fèi)用，不得不選擇居家養(yǎng)老的方式，而大多數(shù)老人卻是獨(dú)居狀態(tài)，傳統(tǒng)的養(yǎng)兒防老的模式受到了挑戰(zhàn)。因此，長期的專業(yè)照護(hù)模式將取代過去的居家養(yǎng)老方式，這也就成為擺在城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員面前一項(xiàng)艱巨而又艱難的社會(huì)責(zé)任與使命。

1 長期照護(hù)的概念

長期照護(hù)(LTC)的概念起源于西方發(fā)達(dá)的老年社會(huì)，是指對(duì)那些因慢性病、精神疾患或其他嚴(yán)重殘疾的不能自行料理日常生活的人所實(shí)施的一項(xiàng)照顧措施，可以通過各種途徑得以實(shí)施，包括居家、助理設(shè)施或者護(hù)理院等〔3〕。但是長期照護(hù)≠長期+照護(hù)，因?yàn)椴粌H僅是提供專業(yè)照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，而是一個(gè)整合的體系，同時(shí)照護(hù)≠照料，它強(qiáng)調(diào)需要專業(yè)的護(hù)理技術(shù)的介入，不同于單純的養(yǎng)老服務(wù)體系〔4〕。

2 長期照護(hù)的專業(yè)問題

2.1 長期照護(hù)服務(wù)體系尚不健全 目前我國社區(qū)衛(wèi)生居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中，雖然積極開展了社區(qū)護(hù)理、心理咨詢、健康指導(dǎo)、干部定期走訪、鄰里互助、老人交流俱樂部和學(xué)生志愿服務(wù)隊(duì)，并努力設(shè)置活動(dòng)室、娛樂室等等，取得了良好的社會(huì)反響，受到了老人們的歡迎。但是，老年人的生活照料、醫(yī)療照顧、精神關(guān)懷、文化娛樂等各個(gè)部分活動(dòng)彼此獨(dú)立，沒有形成一個(gè)以專業(yè)照護(hù)為核心、以解決老人健康問題為目的的整合體系。正如浙江省全國政協(xié)代表鞠雅蓮委員所說：這幾年社會(huì)化居家養(yǎng)老服務(wù)的推進(jìn)，給大量高齡、獨(dú)居和行動(dòng)不便的老人解決了一些困難，但尚未從根本上解決養(yǎng)老問題〔5〕。也就是說老人最需要的已不僅僅是生活照料，更關(guān)鍵的是醫(yī)療照顧與精神關(guān)愛，是整體的健康。需要專業(yè)護(hù)理師、護(hù)士、助理護(hù)士、醫(yī)生、心理咨詢師、康復(fù)師等專業(yè)力量的共同協(xié)作，從整體人的角度全面思考老年人的健康問題，再協(xié)調(diào)與整合各方專業(yè)力量，共同為老年人制定全面的健康照護(hù)計(jì)劃，解決老年人身心健康的各種照護(hù)問題，從而使老年人達(dá)到最高水平的完美的健康狀態(tài)。因此，在整個(gè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)中專業(yè)護(hù)理師，因與病人接觸最密切的專業(yè)人士，就應(yīng)該責(zé)無旁貸承擔(dān)起居家照護(hù)與管理協(xié)調(diào)的主要責(zé)任、成為照護(hù)團(tuán)隊(duì)的中心成員。

2.2 專業(yè)照護(hù)力量尚且薄弱 目前我國老人社區(qū)衛(wèi)生居家養(yǎng)老服務(wù)人員，由社區(qū)護(hù)士、護(hù)工、助老員和自愿者組成。助老員主要負(fù)責(zé)房間內(nèi)衛(wèi)生、陪著聊聊天、代購、拿藥、送老人去醫(yī)院〔6〕;志愿者服務(wù)隊(duì)主要幫助老人量量血壓，測(cè)測(cè)血糖，講講健康知識(shí)等;而社區(qū)護(hù)士，主要負(fù)責(zé)疾病護(hù)理、健康教育、預(yù)防保健等，據(jù)吳欣娟等對(duì)北京社區(qū)護(hù)理工作的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)〔7〕，大多沒有受過專門的培訓(xùn)，普遍存在知識(shí)老化，知識(shí)面狹窄，難以適應(yīng)社區(qū)需要，也很難對(duì)所雇傭的護(hù)工及家屬給予一些護(hù)理上的專業(yè)指導(dǎo)。并且據(jù)新疆石河子市有關(guān)失能老人生活質(zhì)量的調(diào)查發(fā)現(xiàn)失能老人生活質(zhì)量得分顯著低于一般老人，并且經(jīng)常感到抑郁、自卑〔8〕。而目前我國抑郁癥患者也已超過2 600萬人，地級(jí)以上醫(yī)院識(shí)別率不足20%，62.9%抑郁障礙患者在出現(xiàn)抑郁癥狀后從未就醫(yī)〔9〕。這就意味著居家照護(hù)迫切需要具有生活照料、醫(yī)療照顧與精神關(guān)愛三方面知識(shí)與技能融于一身的全科護(hù)理人才，即專業(yè)護(hù)理師或社區(qū)護(hù)理專家的出現(xiàn)，能夠?qū)⒉煌瑢哟蔚淖o(hù)理人員整合起來，也能夠?qū)⒏鱾€(gè)專業(yè)的力量整合起來，共同為老年人解決健康的問題。

2.3 專業(yè)照護(hù)模式尚未形成 我國社區(qū)護(hù)理起步較晚，有關(guān)專業(yè)照護(hù)模式尚未形成，只是提出了一些合理的建議與策略。如李穎奕和徐祖榮〔10，11〕站在社會(huì)學(xué)的角度提出構(gòu)建我國社區(qū)照護(hù)與居家照護(hù)模式要注意：①明確服務(wù)重點(diǎn);②重視需求評(píng)估、服務(wù)水平評(píng)價(jià);③傾聽老人的意見、重視預(yù)防和保護(hù)老年人的自理能力;④加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)、著力服務(wù)資源整合;⑤確保社區(qū)照護(hù)的專業(yè)化，要求從業(yè)人員素質(zhì)能從系統(tǒng)角度把握老年人的需求，對(duì)老年人各方面需求和特點(diǎn)有深刻認(rèn)知和敏感，不僅僅要具備簡(jiǎn)單護(hù)理知識(shí)，還要從尊重個(gè)體、尊重個(gè)人尊嚴(yán)、尊重每個(gè)人的價(jià)值觀等老年人系統(tǒng)知識(shí)方面有所提升。黃天雯〔12〕站在護(hù)理學(xué)的角度認(rèn)為我國老年慢性疾病患者出院后得不到及時(shí)而延續(xù)康復(fù)治療與護(hù)理指導(dǎo)，提出①要在醫(yī)院建立老年護(hù)理專業(yè)架構(gòu)與成立老年?？谱o(hù)理小組;②在醫(yī)院與社區(qū)之間建立和實(shí)施老年慢性疾病患者出院計(jì)劃的模式。

2.4 社會(huì)保障制度尚未完善 我國雖然早在20世紀(jì)50年代，民政部門就開始對(duì)無子女、無依靠、無勞動(dòng)能力和收入的“三無”老人提供社會(huì)救助，為貧困的老年人提供免費(fèi)居住的機(jī)構(gòu)服務(wù)或直接提供社會(huì)救濟(jì)金，黨的十七大還提出了城鄉(xiāng)居民的四項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度。但是對(duì)于那些需要長期居家照護(hù)的失能或殘障的老人來說，僅僅依靠社會(huì)救濟(jì)和自己的退休金很難支付得起長期照護(hù)的費(fèi)用問題。與此同時(shí)，居家照護(hù)的社區(qū)護(hù)士、護(hù)工或助老員，人力資源缺乏，工作十分繁忙，如杭州市某服務(wù)站調(diào)查〔6〕，站里一共有38位助老員，為全街道130位獨(dú)居、高齡、孤寡、空巢老人提供免費(fèi)服務(wù)，還要為70多位老干部提供居家養(yǎng)老服務(wù)，他們“每人每天要照顧5位老人，就像馬路天使一樣，從早到晚馬不停蹄”，雖然很疲憊，但主要負(fù)責(zé)房間內(nèi)衛(wèi)生、陪著聊聊天、代購、拿藥、送老人去醫(yī)院。提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)的社區(qū)護(hù)士，由于與臨床護(hù)士相比福利待遇較差，使得只有14.8%的本科護(hù)生與17.6%?？谱o(hù)生畢業(yè)后不愿意從事社區(qū)護(hù)理工作〔13〕，社區(qū)護(hù)理工作很難吸引較高層次的人才，也很難使護(hù)工或助老員長期工作下去。

3 長期照護(hù)的發(fā)展對(duì)策

目前我國社區(qū)護(hù)理處于起步階段，力量較為薄弱，而老年人醫(yī)療照護(hù)的需要以及國家“未富先老”的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，卻對(duì)護(hù)理人員發(fā)出了越來越緊迫的呼喚，這就迫切需要國家政府給予政策支持，同時(shí)護(hù)理學(xué)自身也要奮發(fā)進(jìn)取、滿足社會(huì)發(fā)展的需要。

3.1 國家政府給予政策支持

3.1.1 認(rèn)定專職居家護(hù)理師為長期照護(hù)體系的中心成員 長期照護(hù)專業(yè)服務(wù)體系的建立首先就確定服務(wù)團(tuán)隊(duì)的中心成員，并賦予一定的職責(zé)與管理權(quán)利，使其能夠?qū)⑨t(yī)療、護(hù)理、預(yù)防保健、心理咨詢等多方力量整合起來，朝著共同的目標(biāo)努力。例如，臺(tái)灣〔14〕中部某醫(yī)學(xué)中心跨專業(yè)居家服務(wù)團(tuán)隊(duì)的成員包括：家庭醫(yī)師、居家護(hù)理師、營養(yǎng)師、復(fù)健師、社工人員、關(guān)懷師及居家服務(wù)員等，中心團(tuán)隊(duì)成員為居家護(hù)理師及家庭醫(yī)師。專職居家護(hù)理師5～6人，每人負(fù)責(zé)照護(hù)40～60名患者。每月訪視患者1～2次，并安排家庭醫(yī)師，每周家庭訪視5～7次，每次約訪視4人。每2個(gè)月訪視患者一次。居家護(hù)理師與家庭醫(yī)師定期召開個(gè)案討論會(huì)，并視病患個(gè)別狀況適時(shí)咨詢團(tuán)隊(duì)其他專業(yè)人員，以及時(shí)解決患者的問題，提供最佳的服務(wù)。

日本〔15〕于1994年創(chuàng)建了專門看護(hù)師(CNS)資格認(rèn)定制度。該制度要求專門看護(hù)師為碩士研究生畢業(yè)，于1995年創(chuàng)建了被稱為本國特色的護(hù)理專家制度-認(rèn)定看護(hù)師(Certified Nurse，CN)資格認(rèn)定制度，認(rèn)定看護(hù)師則無更高的學(xué)歷要求。其中包括腫瘤、精神、社區(qū)、老人、小兒、母性、慢性病、急重癥、感染癥、家族支援方面的CNS或CN。護(hù)理專家的配置促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)醫(yī)療，如由護(hù)理專家、醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師等各職種成立的感染對(duì)策小組、呼吸管理小組、皮膚護(hù)理小組、緩和(安寧)護(hù)理小組、化學(xué)療法推進(jìn)小組等活躍在臨床實(shí)踐中。雖與臺(tái)灣居家護(hù)理師的取名不同，但均促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)的合作與照護(hù)質(zhì)量的提高，值得我國進(jìn)行專職居家護(hù)理師在法律認(rèn)證方面的借鑒，從而更好地促進(jìn)我國老齡護(hù)理事業(yè)的快速發(fā)展。

3.1.2 制定適合我國國情發(fā)展的長期照護(hù)保障制度 長期照護(hù)的保障制度，一方面能夠留住高級(jí)護(hù)理人才，另一方面能夠解決失能或殘障老人難以支付的長期照護(hù)費(fèi)用。如：①日本實(shí)施的是長期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃，被保險(xiǎn)人平時(shí)只需要支付10%的護(hù)理成本費(fèi)用即可得到保險(xiǎn)賠償，保險(xiǎn)賠償主要采用直接提供護(hù)理服務(wù)的方式，以現(xiàn)金賠償?shù)姆绞綖檩o。保險(xiǎn)賠償時(shí)由保險(xiǎn)公司通過對(duì)服務(wù)對(duì)象身體及認(rèn)知功能的評(píng)估，確定賠償?shù)燃?jí)，每級(jí)護(hù)理有固定的最高賠償額〔16〕。這樣保障了老年人在生活不便時(shí)有人照料、有病時(shí)能及時(shí)得到醫(yī)療和護(hù)理，與醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)共同構(gòu)成高齡老人的社會(huì)安全網(wǎng)體系。②加拿大則采取多種方式籌集長期照護(hù)資金，如老年人注冊(cè)退休儲(chǔ)蓄計(jì)劃(RRSPS)，公立和私立(雇主)的退休金計(jì)劃(CPP)以及督促老年人購買長期照護(hù)保險(xiǎn)。賠償?shù)姆绞健?7〕，首先需要被保險(xiǎn)人支付一定的保險(xiǎn)費(fèi)，待一定時(shí)期后達(dá)到滿足規(guī)定的需求，保險(xiǎn)公司就要為被保險(xiǎn)人支付現(xiàn)金，被保險(xiǎn)人就可根據(jù)自己的愿望使用此現(xiàn)金。③美國實(shí)施的是以商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制為依托的一種籌集長期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的制度安排〔18〕。④德國實(shí)施的是全民性質(zhì)的長期照料社會(huì)保險(xiǎn)制度，德國法律規(guī)定，受保人繳納保費(fèi)的高低只與收入水平相掛鉤，而與其失能風(fēng)險(xiǎn)沒有關(guān)系，且受保人的配偶和子女(除正式工作的配偶和子女外)在不繳納保險(xiǎn)費(fèi)的情況下，可享受與受保者本人同等的保險(xiǎn)待遇，其政策的根本目標(biāo)是以社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制為依托建立一種籌集長期照料服務(wù)費(fèi)用的制度安排〔19〕。

3.2 護(hù)理學(xué)自身奮發(fā)進(jìn)取

3.2.1 加緊培養(yǎng)社區(qū)老年護(hù)理方向的專業(yè)護(hù)理師 目前，專業(yè)護(hù)理師或臨床護(hù)理專家的培養(yǎng)尚處于摸索階段，王曉杰等〔20〕的相關(guān)研究表明，國內(nèi)現(xiàn)在所指的?？谱o(hù)士是經(jīng)過某?？葡到y(tǒng)培訓(xùn)后獲得某專科資格證書的護(hù)士，而臨床護(hù)理專家CNS，是經(jīng)過系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐培養(yǎng)的護(hù)士，有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，同時(shí)應(yīng)具有碩士及以上學(xué)位經(jīng)過統(tǒng)一資格認(rèn)證的?？谱o(hù)士。由于我國護(hù)理研究生教育起步于1992年，主要培養(yǎng)科學(xué)學(xué)位的碩士研究生，專業(yè)學(xué)位的碩士研究生今年來剛剛起步，且社區(qū)護(hù)理力量薄弱，故我國專業(yè)護(hù)理師的培養(yǎng)需分步驟進(jìn)行，一是要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有社區(qū)護(hù)士的在職培訓(xùn)，二是要加緊對(duì)本科生社區(qū)老年護(hù)理的模塊建設(shè)，三是在具有專業(yè)碩士學(xué)位授予點(diǎn)的學(xué)校加強(qiáng)社區(qū)老年護(hù)理方向的教育引導(dǎo)。促進(jìn)更多的既具有人文關(guān)懷品質(zhì)，又具有高級(jí)護(hù)理實(shí)踐技能的專門人才涌現(xiàn)出來，讓“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂”文化傳統(tǒng)得以持續(xù)，中國特色的人文精神得以弘揚(yáng)。

3.2.2 加快研究具有專業(yè)特色的長期照護(hù)服務(wù)模式 參考與借鑒國外專業(yè)照護(hù)模式的發(fā)展，加強(qiáng)自身的研究步伐：①以專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)為核心的模式：可以在全科醫(yī)師、護(hù)士、治療師、非專業(yè)照護(hù)人員之間構(gòu)建一種整合的基本照護(hù)模式〔21〕;也可以在注冊(cè)護(hù)士、執(zhí)照護(hù)士與助理護(hù)士之間構(gòu)建了一種團(tuán)隊(duì)照護(hù)模式〔22〕。②以長期照護(hù)專業(yè)計(jì)劃為核心的模式：針對(duì)出院后病人擬定長期健康照護(hù)計(jì)劃的居家照護(hù)模式〔23〕;針對(duì)居家照護(hù)老人實(shí)施一種可行性的、持續(xù)性的跨學(xué)科病歷討論模式〔24〕。③以老年人的特殊需要為核心的模式：針對(duì)那些低收入的老年人構(gòu)建一種新型的基本照護(hù)模式〔25〕;針對(duì)精神脆弱的獨(dú)居老人和他們的照護(hù)者提出了老年人心靈照護(hù)模式〔26〕，包括姑息照護(hù)、生命質(zhì)量識(shí)別、決策分享和整體人的照護(hù)等內(nèi)容，還特別討論一些文化變遷、網(wǎng)絡(luò)開發(fā)、伊甸園抉擇等新型模式，提供一些促進(jìn)人身心整體舒適與平和的身體、心理與精神方面的技術(shù)訓(xùn)練，如呼吸、瑜伽、冥想等等。

總之，面對(duì)我國人口老齡化的發(fā)展特點(diǎn)，本文從長期照護(hù)的角度發(fā)現(xiàn)了四個(gè)專業(yè)性的問題：即長期照護(hù)服務(wù)體系尚不健全、專業(yè)照護(hù)力量尚且薄弱、專業(yè)照護(hù)模式尚未形成、社會(huì)保障制度尚未完善，從國家政府和護(hù)理學(xué)自身發(fā)展兩方面提出了四個(gè)發(fā)展對(duì)策：即認(rèn)定專職居家護(hù)理師為長期照護(hù)體系的中心成員、制定適合我國國情發(fā)展的長期照護(hù)保障制度、加緊培養(yǎng)社區(qū)老年護(hù)理方向的專業(yè)護(hù)理師、加快研究具有專業(yè)特色的長期照護(hù)服務(wù)模式。以促進(jìn)我國社區(qū)老年護(hù)理事業(yè)的快速發(fā)展，解除年輕人的后顧之憂，使其全身心地投入到國家全面建設(shè)與綜合發(fā)展的行列中，促進(jìn)整個(gè)國家的綜合國力與國際競(jìng)爭(zhēng)力的提高與加強(qiáng)。

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