鄭立文 劉 晨 文應(yīng)峰 (解放軍第208醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130062)

急性主動(dòng)脈夾層(AAD)是極兇險(xiǎn)、死亡率極高的疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，劇烈胸痛并向腰背、腹部放散常為首發(fā)癥狀，但老年人由于多種疾病并存而使臨床表現(xiàn)常不典型。本文主要分析老年人，尤其是高齡老年患者AAD的特點(diǎn)及治療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1998年10月至2011年6月在解放軍第208醫(yī)院住院的資料完整的AAD患者52例，其中61～79歲者36例，男27例，女9例。基礎(chǔ)疾?。?1.7%(33/36)的患者有高血壓病史，80.6%(29/36)的患者平素血壓控制不佳;冠心病12例，糖尿病8例，胃癌術(shù)后1例，腔隙性腦梗死史7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 劇烈胸背痛常常是患者的首發(fā)癥狀，本組病例中33例有胸背部撕裂樣疼痛，有的向腰腹部放散;表現(xiàn)為雙下肢截癱及意識(shí)喪失者各1例;1例主要表現(xiàn)為上腹部不適、惡心、嘔吐等消化道癥狀。血壓明顯增高者28例，血壓正常者5例，血壓下降者3例;14例可見足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。首診診斷急性主動(dòng)脈夾層26例，急性冠脈綜合征6例，腦梗死2例，心源性休克1例，急腹癥1例。

1.3 心臟超聲或CT檢查 全部病例行CT檢查，25例行心臟超聲檢查。按Stanford主動(dòng)脈夾層分類法，CT掃描顯示為A型夾層25例，B型夾層11例。超聲心動(dòng)圖顯示升主動(dòng)脈擴(kuò)張23例，主動(dòng)脈瓣反流6例，少至中等量心包積液10例。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 全部病人行心電、血壓監(jiān)測(cè)，采取鹽酸哌替定、嗎啡等有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜措施;對(duì)血壓增高者，靜脈應(yīng)用硝普鈉及琥珀酸美托洛爾(倍他樂(lè)克)，將收縮壓控制在120 mm-Hg、甚至100 mmHg以下，心率控制在60～70次/min，如能耐受還可進(jìn)一步降低。19例轉(zhuǎn)至外院手術(shù)治療，除2例在準(zhǔn)備手術(shù)的過(guò)程中突然心包填塞而死亡外，11例A型夾層患者接受外科手術(shù)，9例手術(shù)成功;6例B型夾層患者中3例采用覆膜支架置入術(shù)。17例接受內(nèi)科治療，4例于1～6 d內(nèi)由于夾層破裂致心包填塞而死亡，4例放棄治療自動(dòng)出院。

2 討論

AAD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明了，以往認(rèn)為AAD的形成主要是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜或中層囊性壞死，主動(dòng)脈血流進(jìn)入內(nèi)膜或中層與外層之間形成血腫所致，高血壓可能為觸發(fā)內(nèi)膜撕裂的因素。目前認(rèn)為AAD的形成還有炎癥、自身免疫等因素的參與〔1〕。在老年病人中，病因多為高血壓與動(dòng)脈硬化，其發(fā)病可能由于在主動(dòng)脈長(zhǎng)期承受較高壓力的基礎(chǔ)上，主動(dòng)脈壁的營(yíng)養(yǎng)血管持久痙攣收縮及硬化，致使主動(dòng)脈壁中層彈力纖維和平滑肌發(fā)生退行性變。本組病例高血壓者較多，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本相符〔2，3〕。

老年人AAD與非老年人相比，臨床表現(xiàn)多不典型，特別是有冠心病史者，易誤診為心絞痛、心肌梗死，尤其是A型夾層剝脫累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可有急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，此時(shí)兩者的鑒別尤為重要，因?yàn)榭鼓⑷芩ㄖ委煏?huì)加重主動(dòng)脈夾層的剝脫而加重病情。本組中首診為冠心病、心絞痛的患者最終通過(guò)CT血管成像確診為AAD。老年AAD患者絕大多數(shù)有高血壓，當(dāng)夾層剝脫致腎動(dòng)脈受累時(shí)引起腎素分泌持續(xù)增加，血壓增高更顯著。但亦有文獻(xiàn)報(bào)道超過(guò)25% 的AAD患者表現(xiàn)為低血壓，這多見于近段AAD患者，常伴有意識(shí)、神經(jīng)功能障礙及肢體缺血表現(xiàn)，此類患者預(yù)后極差〔4〕;當(dāng)AAD罹及主動(dòng)脈遠(yuǎn)段分支引起脊髓缺血損傷時(shí)可致單癱或截癱，可導(dǎo)致部分功能如痛覺、觸覺缺失，輕度到完全癱瘓。本組診斷為腦梗死的2例患者，分別表現(xiàn)為意識(shí)喪失和胸椎12以下感覺消失、雙下肢截癱，經(jīng)CT血管造影診斷為A型主動(dòng)脈夾層，夾層剝脫分別導(dǎo)致椎動(dòng)脈以及脊髓動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈、雙側(cè)骼總動(dòng)脈受累。此外，如腹主動(dòng)脈及其分支受累，影響腹部臟器供血，可出現(xiàn)上腹痛及惡心、嘔吐，易誤診為急腹癥，本組1例79歲的患者因曾患胃癌，考慮上消化道穿孔，直至發(fā)病后20 h經(jīng)CT確診為AAD。

老年AAD的治療包括內(nèi)科治療、外科手術(shù)及介入治療。A型夾層一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，可有效地降低死亡率;B層夾層如無(wú)并發(fā)癥可采用介入治療即主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)〔5〕。藥物治療的主要目的是降低收縮壓和減弱左室收縮力(dp/dt)，以有效地穩(wěn)定和終止夾層的繼續(xù)剝脫分離，緩解癥狀、減輕疼痛。通常靜脈聯(lián)合使用硝普鈉與β受體阻滯劑，將收縮壓控制在120 mmHg、甚至100 mmHg以下，心率控制在60～70次/min左右，如能耐受還可降至更低。為有效地控制血壓，同時(shí)應(yīng)用口服降壓藥物，多半需要3種以上降壓藥物的，聯(lián)合應(yīng)用，如鈣離子通道阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑及β受體阻滯劑等，同時(shí)輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛措施，對(duì)控制血壓有一定的作用。

對(duì)于老年AAD而言，盡管有時(shí)臨床表現(xiàn)不典型，但仔細(xì)甄別并結(jié)合CT血管成像及心臟超聲檢查仍能迅速做出診斷。雖然目前AAD的治療技術(shù)不斷進(jìn)步，但規(guī)范有效的內(nèi)科藥物治療仍是治療主動(dòng)脈夾層的基礎(chǔ)，也為部分患者介入治療或外科手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。

1 劉曉方，秦小奎.主動(dòng)脈夾層的診斷和治療進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2006;12(14)：851-4.

2 秦小奎，劉曉方.113例主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素報(bào)告及文獻(xiàn)綜合分析〔J〕. 中華心血管病雜志，2006;34(6)：527-9.

3 Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al.The international regitry of acute aortic dissection(IRAD)：new insights into an old disease〔J〕.JAMA，2000;283(7)：897-903.

4 Tsai TT，Trimarchi S，Nienaber CA.Acute aortic dissection：perspectives from the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009;37(2)：149-59.

5 Song TK，Donayre CE，Walot I，et al.Endograft exclusion of acute and chronic descending thoracic aortic dissections〔J〕.J Vasc Surg，2006;43(12)：247-58.