舒愛英 王丹琪

（沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽(yáng) 110101）

由于飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣的改變，近年來(lái)大腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷升高的趨勢(shì)，老年性大腸癌的人數(shù)也不斷的增多。目前已經(jīng)成為我國(guó)城市中發(fā)病率僅低于肺癌的常見的惡性腫瘤[1]。由于老年人常常因?yàn)楸忝氐拇嬖诙鲆暣竽c癌的發(fā)生，因此老年人的大腸癌常因?yàn)榧毙阅c梗阻為首發(fā)癥狀被發(fā)現(xiàn)。我院自2008年1月至2011年1月對(duì)54例老年大腸癌并急性腸梗阻患者行手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，其中男39例，女15例，年齡65～89歲，平均年齡（71.4±8.2）歲。臨床表現(xiàn)中都存在程度不一的腹痛、腹脹、嘔吐和停止排氣、排便等急性腸梗阻的癥狀。腫瘤部位：右半結(jié)腸14例，左半結(jié)腸32例，直腸8例。術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診：腺癌44例（其中管狀腺癌33例，乳頭狀腺癌4例，黏液腺癌7例），未分化癌7例，印戒細(xì)胞癌2例。按照Dukes分期方法劃分，B期有9例，C期有31例，D期有14例。合并心腦血管疾病16例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，糖尿病7例。貧血4例，低蛋白血癥3例。

1.2 治療方法

本組患者行胃腸減壓、灌腸、全身應(yīng)用抗生素、糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡等保守治療12～48 h后，梗阻癥狀不見緩解或進(jìn)行性加重者，行手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)身體條件、腹腔內(nèi)腸管水腫程度、腹腔內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)情況及與周圍重要器官的解剖關(guān)系等情況綜合考慮進(jìn)行選擇。

2 結(jié) 果

本組54例，行I期切除吻合術(shù)19例（右半結(jié)腸14例；左半結(jié)腸5例）；I期左半結(jié)腸切除，Hartmann結(jié)腸造口術(shù)29例（左半結(jié)腸27例，直腸上段癌2例）；單純乙狀結(jié)腸造口術(shù)5例；Miles'術(shù)1例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，其中，切口感染4例，早期腸粘連2例，無(wú)吻合口漏發(fā)生，無(wú)死亡病例發(fā)生。

3 討 論

老年大腸癌患者常常以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀，其發(fā)生率約為10%～30%[2]。大腸癌引起的急性腸梗阻屬于閉袢型急性腸梗阻，由于老年人機(jī)體反應(yīng)力低，對(duì)疼痛的敏感性差，極易造成腸缺血、壞死及穿孔。另外，急性腸梗阻后細(xì)菌和毒素的作用，易引起感染中毒性休克。同時(shí)老年患者多存在循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，由于梗阻患者頻繁嘔吐可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的離子紊亂及酸堿平衡失調(diào)，病情極為復(fù)雜，重者危及生命。因此，老年大腸癌并急性腸梗阻保守治療的時(shí)間以12～48h為宜，保守治療期間患者的癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重者，應(yīng)當(dāng)急診手術(shù)治療。防止患者出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。研究表明，大腸癌并急性腸梗阻的老年患者手術(shù)的首要目的是解除梗阻癥狀、挽救患者生命，其次才是腫瘤的切除[4]。目前，右半結(jié)腸癌并急性腸梗阻仍采取腫瘤切除、腸管I期吻合的經(jīng)典術(shù)式[5]。左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的臨床處理仍存在爭(zhēng)議。主要的問題是能否保證一期切除吻合術(shù)后避免吻合口漏的發(fā)生。老年人易發(fā)生吻合口漏的原因如下：①老年患者身體基礎(chǔ)條件差，常常并發(fā)冠心病、慢性支氣管炎、心功能不全、糖尿病、低蛋白血癥等疾?。虎谧蟀虢Y(jié)腸的腸壁較右半結(jié)腸薄，血運(yùn)供應(yīng)無(wú)右半結(jié)腸豐富；③左半結(jié)腸位于腸道的末端，腸腔內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和毒素明顯高于右半結(jié)腸，發(fā)生吻合口漏后將導(dǎo)致糞性腹膜炎，其病死率高達(dá)25%～45%。因此，本文作者體會(huì)：老年大腸癌并急性腸梗阻手術(shù)方式的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則。①對(duì)于一般情況差，腹腔污染，伴心肺等嚴(yán)重并發(fā)癥，梗阻時(shí)間長(zhǎng)者宜采用I期左半結(jié)腸切除，Hartmann結(jié)腸造口術(shù)，再行Ⅱ期閉漏手術(shù)。這樣的手術(shù)方式使患者術(shù)后早期即可開放腸造口， 患者能早期進(jìn)食，補(bǔ)充充足的能量，利于身體恢復(fù)。不但一期切除腫瘤，而且及時(shí)的解除梗阻癥狀，手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組經(jīng)此方法治療的29例患者臨床效果都很滿意。②對(duì)于基礎(chǔ)條件較好、腹腔內(nèi)未見污染、梗阻時(shí)間短的患者，如果術(shù)中見腸管血運(yùn)良好，水腫較輕，可以通過(guò)腸道的充分減壓和腸道灌洗、同時(shí)進(jìn)行I期切除吻合術(shù)。遵循上述原則，本組6例患者行I期切除吻合術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，無(wú)一例發(fā)生吻合口漏。

總之，在臨床工作中，加強(qiáng)對(duì)老年大腸癌并急性腸梗阻的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)、選擇合理的術(shù)式是減少術(shù)后并發(fā)癥，降低病死率，提高療效的關(guān)鍵。

[1]葉卓敏.大腸癌致急性腸梗阻的外科治療30例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(1)：101-102.

[2]陳靜,趙女曼,謝強(qiáng),等.老年梗阻性左半結(jié)腸癌的外科治療：附38例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,15(9)：718-719.

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[5]徐新林,陳培顏.大腸癌致急性急性腸梗阻的診斷和治療[J].腹部外科,2009,22(1)：43-44.