周永頂 吳衛(wèi)源

廣東省江門市五邑中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 江門 529000

股骨粗隆間骨折多見于老年人，由于骨質(zhì)疏松，粉碎及不穩(wěn)定型骨折的發(fā)生率較高，保守治療常出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形和下肢外旋畸形，且多數(shù)老年人合并內(nèi)科疾病，非手術(shù)治療患者存在臥床時間長、并發(fā)癥多、病死率高等不利因素，故而近年來大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療［1]。對于股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，內(nèi)固定方式有DHS、PFN、Gamma釘及股骨近端解剖鋼板。我院近3年對老年股骨粗隆間骨折患者采用股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組36例，男14例，女22例，年齡56～82歲，平均67.4歲，左側(cè)21例，右側(cè)15例。受傷原因:不慎摔傷29例，交通事故傷5例，高處墜落2例，均為閉合性損傷。按AO標(biāo)準(zhǔn)分型［2]:A1(1)型5例，A1(2) 型3例，A1(3)型2例;A2(1)型12例，A2(2)型8例，A2(3)型3例;A3(1)型2例，A3(2)型無，A3(3)型1例。伴有高血壓、冠心病17例，慢性阻塞性肺炎4例，糖尿病6例，腦血管疾病后遺癥3例。入院后對患者行全面、詳細(xì)的體格檢查，并予以患肢皮套牽引。對患有內(nèi)科系統(tǒng)疾病者，請相關(guān)科室及麻醉科會診、治療。待全身情況穩(wěn)定，綜合評估能耐受手術(shù)后行股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻或全麻方式，患者取仰臥位，取患肢髖關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)大粗隆頂部向下延伸約6cm，然后根據(jù)手術(shù)需要再沿股骨干外側(cè)向下延伸，切開皮下組織，深筋膜，從股外側(cè)肌和股中間肌間隙進(jìn)入，暴露骨折端，根據(jù)術(shù)前X光片情況，先行牽引手法復(fù)位，C臂X線透視位置滿意后，將長度合適的股骨近端解剖鋼板置于股骨外側(cè)，先在接骨板的近端用鉆頭導(dǎo)向器向股骨頸鉆入3枚克氏針，C型臂X線透視確定克氏針位置合適后，按克氏針引導(dǎo)方向向股骨頸中擰入3枚鎖定螺釘，取下克氏針，再次C型臂X線透視檢查鏍釘?shù)奈恢眉邦i干角及前傾角恢復(fù)的情況，其中螺釘距股骨頭軟骨面0.5～1.0cm，根據(jù)骨折的情況，在接骨板遠(yuǎn)端選用鎖定螺釘或皮質(zhì)骨螺釘加強固定。骨折塊復(fù)位不理想，可用拉力螺釘來復(fù)位固定。被動活動患肢，直視檢查骨折復(fù)位滿意，固定牢靠后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流管接負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

3 術(shù)后處理

觀察患者生命體征，常規(guī)應(yīng)用抗生素及低分子肝素鈣，預(yù)防感染及血栓形成，同時治療合并有的內(nèi)科疾病。術(shù)后引流量少于50ml時拔管，24h后可半臥位，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)及股四頭肌主動收縮功能鍛煉，3～5d后開始于床上行無重力下膝、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周傷口拆線，2周后扶雙拐患肢不負(fù)重活動。出院后3個月內(nèi)每月復(fù)查X線片決定是否逐漸負(fù)重活動，何時棄拐。

4 觀察指標(biāo)

對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行記錄分析。根據(jù)患者復(fù)診或者電話隨訪記錄患者疼痛程度，生活能力，行走能力，關(guān)節(jié)畸形以及活動能力，參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［3]計算優(yōu)良率。

5 結(jié)果

患者隨訪時間12～18個月，無死亡病例，平均14.8個月。手術(shù)時間平均 (56±13)min、術(shù)中出血量平均(250±120)ml、住院時間平均 (3±0.5)周、患肢負(fù)重時間平均 (6±1)周、骨折愈合時間平均 (14±2)周。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)計算優(yōu)良率為89.6%。

6 討論

股骨粗隆間骨折是常見的髖部損傷，保守治療需要長時間臥床，易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及生命。所以采用穩(wěn)定牢靠的內(nèi)固定方式至關(guān)重要，目前股骨粗隆間骨折可采用的固定方式包括有DHS、PFN、Gamma釘及股骨近端解剖鋼板。

DHS由于具有動力化特征，可產(chǎn)生骨折端滑動加壓作用，有助于骨折愈合，但對大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的完整性要求相對較高，在不穩(wěn)定型骨折中內(nèi)置物上應(yīng)力增加，螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高。Gamma釘對粗隆部碎塊難以固定，且手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，對技術(shù)操作要求高;在不穩(wěn)定型骨折、肥胖或股骨上段有過度彎曲畸形的病人中，置釘時常發(fā)生股骨粗隆間進(jìn)釘點再骨折或股骨干骨折。PFN存在很多并發(fā)癥如脂肪栓塞、骨質(zhì)劈裂、術(shù)中螺釘穿出股骨頸、拉力螺釘切割股骨頸、術(shù)后螺釘退出、股骨干骨折、主釘松動、股骨頭壞死等［4]，對于骨質(zhì)疏松患者則表現(xiàn)更為明顯。

解剖型鎖定鋼板與股骨近端匹配，在手術(shù)操作過程中能夠更好的與骨面貼覆，或者利用其解剖外形復(fù)位骨折，次損傷。減少對軟組織的反復(fù)損傷，解剖型鎖定鋼板不必剝離骨膜，保護(hù)了骨折周圍軟組織的血供，有利于骨折愈合。其近端的有角度鎖定螺孔能夠在鋼板貼覆后，令擰人的鎖定螺釘自成角度，滿足頸干角及力矩的解剖要求，減少術(shù)后髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。鏍釘與接骨板鎖定形成的一個整體，具有很強的幾何整體穩(wěn)定性，可提供高強度穩(wěn)定的內(nèi)固定，較少出現(xiàn)螺釘松動或穿出股骨頭。而且螺釘鎖扣于鋼板上，抗拔力強，特別適用于不穩(wěn)定型骨折合并骨質(zhì)疏松的患者。

本手術(shù)方式符合生物力學(xué)原理，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是治療股骨粗隆間骨折的有效方法，值得推廣應(yīng)用。

［1]劉海春，陳允震，楊子來，等.股骨粗隆間粉碎性骨折不同內(nèi)固定療效分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005:20(1):18.

［2]邱貴慶，費起禮，等.骨科疼病的分類與分型標(biāo)準(zhǔn)［M].第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2009;40.

［3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737-755.

［4]Jiang LS，Shen L，Dai LY.Intramedullary fixation of subtrochanteric fractures with long proximal femoral nail or long gamma nail:technical notes and preliminary results.Ann Acad Med Singapore，2007，36(10):821-826.