俞富祥，張啟瑜

溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科， 浙江溫州 325000

·臨床經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石并一期縫合318例臨床分析

俞富祥，張啟瑜

溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科， 浙江溫州 325000

腹腔鏡；肝外膽管結(jié)石；膽道鏡檢查；一期縫合

開腹膽囊切除、膽總管切開取石+管引流術(shù)是膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石傳統(tǒng)的治療模式，療效確切，但創(chuàng)傷大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為膽囊良性疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但目前對(duì)并存肝外膽管結(jié)石運(yùn)用何種微創(chuàng)手術(shù)方式尚無定論。溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科選擇性對(duì)收治的318例肝外膽管結(jié)石患者實(shí)施了腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡探查取石并一期縫合術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

臨床資料2008年6月至2010年12月在溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科接受腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡探查取石并一期縫合術(shù)的肝外膽管結(jié)石患者318例，其中，男137例，女181例，平均年齡(54.3±32.2)歲(22～75歲)；肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎302例，單純肝外膽管結(jié)石16例。全部患者術(shù)前均行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查，或加行B超或CT檢查，均排除伴發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管或十二指腸腫瘤，所有患者無黃疽、膽管炎或胰腺炎急性發(fā)作，膽總管內(nèi)徑大于8 mm，無心肺肝腎等臟器功能不良，無糖尿病史，均行擇期手術(shù)。

手術(shù)方法全麻消毒后，常規(guī)建立氣腹，四孔法插人套管。先行解剖膽囊三角區(qū)，解剖顯露膽囊管后置鈦夾，但暫不離斷膽囊管，牽引膽囊管已利顯露膽總管，切開膽總管前壁約0.8～1.0 cm，電凝膽管壁出血處。吸盡膽道內(nèi)膽汁，去除部分結(jié)石。經(jīng)劍突下戳孔將膽道鏡插入膽總管，通過膽道鏡置入取石網(wǎng)。膽道鏡取石完畢后切除膽囊，膽道鏡反復(fù)檢查膽總管下端至十二指腸乳頭開口及左右肝管。結(jié)合MRCP分析判斷膽管內(nèi)結(jié)石是否完全取凈，證實(shí)已取盡結(jié)石，十二指腸乳頭開閉自如者，用4-0或5-0可吸收線全層間斷縫合膽總管切口，針距及邊距均為2 mm，縫合后可將游離的大網(wǎng)膜覆蓋在膽總管切開處。沖洗腹腔，文氏孔旁置細(xì)乳膠引流管，由腋前線戳孔引出體外，腹壁固定，依次關(guān)腹，術(shù)畢。

結(jié) 果

全組術(shù)后恢復(fù)順利，3例術(shù)后發(fā)生輕微膽漏，經(jīng)文氏孔引流管引流3～6 d后，全部痊愈出院。術(shù)后2～6 d根據(jù)引流液情況酌情拔出文氏孔引流管，傷口均無感染，愈合良好，住院時(shí)間7～10 d，平均住院8.4 d。全組無術(shù)后胰腺炎、大出血及手術(shù)死亡病例。全部患者術(shù)后2～3個(gè)月隨訪，無特殊不適，超聲檢查無結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管狹窄。

討 論

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾患之一，經(jīng)典的開腹膽囊切除、膽管切開取石+T管引流術(shù)至今已有100多年歷史，其實(shí)效性及安全性已得到臨床實(shí)踐證明。術(shù)后膽總管內(nèi)放置T管能夠有效降低膽道壓力，緩解膽管縫合處張力，預(yù)防膽漏；支撐膽管，預(yù)防膽道狹窄；便于術(shù)后經(jīng)T管竇道去除膽管內(nèi)殘留結(jié)石[2]。

盡管開腹膽道取石、T管引流術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)也顯而易見，如此種手術(shù)方式往往切口大，疼痛明顯，不利于術(shù)后早期活動(dòng)和腸道功能的恢復(fù)，切口易并發(fā)感染；T管引流易導(dǎo)致膽汁、胰液等消化液丟失，水電解質(zhì)紊亂，輸液量增加，致醫(yī)護(hù)工作量和患者費(fèi)用增加；T管長時(shí)間引流也易導(dǎo)致膽道感染、膽管炎癥狹窄、生活質(zhì)量降低；拔除T管時(shí)可能出現(xiàn)膽漏、竇道破裂引起膽汁性腹膜炎等風(fēng)險(xiǎn)。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽管一期縫合不僅減少創(chuàng)傷，簡化手術(shù)操作，恢復(fù)膽汁正常生理引流，而且可以避免膽道置T管所造成的以上種種弊端。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科觀念及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)合術(shù)中膽道鏡技術(shù)治療肝外膽管結(jié)石已在不斷探索中日漸成熟。采用一期膽管縫合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究已有應(yīng)用，對(duì)于膽總管切開探查陰性、膽道結(jié)石已取凈的情況，證明并不增加并發(fā)癥，是安全可行的[3]。有研究表明該技術(shù)的結(jié)石清除率達(dá)90.7%～100%[4-5]，而與開腹手術(shù)及同樣具有微創(chuàng)特點(diǎn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)技術(shù)相比，在術(shù)后并發(fā)癥、住院日及費(fèi)用方面更具優(yōu)勢[6]。因此有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)作為膽囊、膽管結(jié)石治療的首選技術(shù)[4]。

如何防止膽漏和結(jié)石殘留成為一期縫合成功關(guān)鍵。任何一種術(shù)式都不能解決所有問題，并非所有膽總管疾患都適宜一期縫合，部分患者仍然需要T管引流預(yù)防膽管狹窄和術(shù)后取凈殘余結(jié)石。故術(shù)中對(duì)病情準(zhǔn)確判斷及術(shù)者膽道外科經(jīng)驗(yàn)非常重要。結(jié)合本組318例病例治療經(jīng)驗(yàn)及既往文獻(xiàn)報(bào)告[2-10]，筆者認(rèn)為，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽管切開探查取石并一期縫合適用于以下情況：(1)肝外膽管原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)石，術(shù)中能夠用膽道鏡取凈全部結(jié)石，無肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘留；(2)膽總管內(nèi)徑8 mm以上，以利膽道鏡操作及以免術(shù)后膽管狹窄；(3)膽道鏡多次探查確認(rèn)無殘余結(jié)石，膽管壁黏膜無損傷，乳頭開閉良好，遠(yuǎn)端通暢無狹窄；(4)患者無梗阻性黃疸、膽管炎、胰腺炎急性發(fā)作，并排除膽道腫瘤性病變。而下列情況應(yīng)視為此項(xiàng)操作禁忌證：(1)肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，難以取盡；(2)膽總管狹窄，直徑應(yīng)在0.8 cm以下，需T管支撐者；(3)膽源性胰腺炎或化膿性膽管炎急性發(fā)作，膽管壁水腫較重；(4)梗阻性黃疽，需行膽道減壓引流者；(5)肝內(nèi)病灶，需行肝葉切除；(6)伴發(fā)膽道腫瘤；(7)有多次腹部或膽道手術(shù)史，術(shù)野黏連嚴(yán)重；(8)全身情況較差，肝功能損害嚴(yán)重，合并低蛋白血癥。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽管切開探查取石并一期縫合作為一種可選擇的治療手段有較高應(yīng)用價(jià)值，但在實(shí)際應(yīng)用中也具有一定安全性風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)外科醫(yī)師的病情判斷及手術(shù)操作技能提出更高要求。另外需要強(qiáng)調(diào)的是，在采用膽管一期縫合的操作中，須放置文氏孔引流管，以引流術(shù)后萬一出現(xiàn)的膽漏。在臨床實(shí)踐中，外科醫(yī)師可結(jié)合本單位實(shí)際，以患者利益、安全為中心，適度地開展，切勿強(qiáng)求。

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